2025年甘肅臨夏門(mén)特病辦理周期為15個(gè)工作日，不設(shè)起付線，職工報(bào)銷(xiāo)比例85%，居民報(bào)銷(xiāo)比例70%。
2025年甘肅臨夏門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱門(mén)特病）辦理需向指定二級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)專家審核認(rèn)定后錄入系統(tǒng)，15個(gè)工作日內(nèi)完成審批，參保人員自認(rèn)定當(dāng)月起享受待遇，報(bào)銷(xiāo)比例和年度限額根據(jù)病種分類確定，不設(shè)起付線，支持省內(nèi)“一站式”結(jié)算和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、門(mén)特病申請(qǐng)條件與對(duì)象
參保資格
凡參加甘肅臨夏職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可申請(qǐng)門(mén)特病待遇。保障對(duì)象需為長(zhǎng)期或終身需在門(mén)診治療的特定疾病患者。疾病范圍
臨夏州門(mén)特病分為Ⅰ類和Ⅱ類。Ⅰ類為全省統(tǒng)一實(shí)施的63個(gè)病種，如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等；Ⅱ類為臨夏州額外增加的5個(gè)病種，包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎和痛風(fēng)。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
所有病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》，部分病種需定期復(fù)審，復(fù)審期限自2025年1月起重新計(jì)算。
二、門(mén)特病辦理所需材料
基本材料
- 身份證原件及復(fù)印件
- 社?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）
- 近期一寸免冠照片2張
醫(yī)療證明材料
- 住院病歷或門(mén)診病歷（需包含疾病診斷、治療經(jīng)過(guò)）
- 診斷證明書(shū)（由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具）
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）
申請(qǐng)表格
《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》（可在指定醫(yī)院領(lǐng)取或醫(yī)保官網(wǎng)下載）
三、門(mén)特病辦理流程
材料提交
參保人員攜帶上述材料，前往臨夏州醫(yī)保部門(mén)指定的二級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如臨夏州人民醫(yī)院、臨夏州中醫(yī)院等）提交申請(qǐng)。醫(yī)院審核
- 主管醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表中的病歷摘要及臨床指征。
- 經(jīng)專家及專家組組長(zhǎng)簽字確認(rèn)后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核。
- 醫(yī)院自受理材料之日起，15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，并將信息錄入甘肅省醫(yī)療保障信息平臺(tái)。
結(jié)果告知
認(rèn)定通過(guò)后，醫(yī)院向參保人員出具《甘肅省基本醫(yī)療門(mén)診慢特病認(rèn)定審批表》，并將結(jié)果告知參保人員。參保人員自認(rèn)定當(dāng)月起享受門(mén)特病待遇。
四、門(mén)特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)85%，10個(gè)特殊病種（如血友病、惡性腫瘤等）報(bào)銷(xiāo)90%。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，10個(gè)特殊病種報(bào)銷(xiāo)80%。
- 各病種設(shè)有年度最高支付限額，限額僅當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)次年。
多病種申報(bào)
參保人員可同時(shí)申報(bào)兩種門(mén)特病，年度累計(jì)最高支付限額為兩個(gè)病種中最高限額（按月分解）與500元定額之和。長(zhǎng)處方管理
對(duì)病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期用藥的參保人員，醫(yī)師可單次開(kāi)具不超過(guò)12周用藥量的處方，醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
五、門(mén)特病費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷(xiāo)
省內(nèi)結(jié)算
參保人員在全省范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定藥店發(fā)生的門(mén)特病費(fèi)用，可實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。跨省結(jié)算
已辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員，在就醫(yī)地門(mén)特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算10種病種費(fèi)用，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等。手工零星報(bào)銷(xiāo)
未能直接結(jié)算的費(fèi)用，參保人員需全額墊付，后持以下材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)：- 身份證和社?？?/strong>復(fù)印件（注明聯(lián)系電話）
- 發(fā)票原件、費(fèi)用清單明細(xì)及處方底方
- 藥店發(fā)票需包含藥品名稱、數(shù)量、價(jià)格，且藥店需開(kāi)通門(mén)特病結(jié)算權(quán)限
六、門(mén)特病病種變更與復(fù)審
病種變更
- 除10個(gè)特殊病種外，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門(mén)特病可申請(qǐng)變更。
- 需提交身份證、病例資料，填寫(xiě)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種變更申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院認(rèn)定后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
復(fù)審管理
部分病種需定期復(fù)審，復(fù)審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計(jì)算，長(zhǎng)期病種除外。復(fù)審流程與首次申請(qǐng)一致。
七、常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)
辦理時(shí)限
醫(yī)院自受理材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，參保人員可在此期限后查詢結(jié)果。待遇享受周期
門(mén)特病待遇以自然年度為周期，認(rèn)定后當(dāng)月享受待遇，年度限額按剩余月份折算。政策銜接
2024年1月1日起，臨夏州不再新辦腰椎間盤(pán)突出慢病病種，已申辦的繼續(xù)按原標(biāo)準(zhǔn)保障至待遇期結(jié)束。
2025年甘肅臨夏門(mén)特病政策全面優(yōu)化，辦理流程高效透明，報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)步提升，覆蓋病種廣泛，切實(shí)減輕參?；颊唛T(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為長(zhǎng)期患病群眾提供堅(jiān)實(shí)保障。