參保滿1年且患有特定病種的淮安市基本醫(yī)療保險參保人可申請門診特殊病種待遇
2025年，江蘇省淮安市基本醫(yī)療保險參保人員中，連續(xù)參保滿12個月且確診患有政策規(guī)定的慢性病或特殊疾病的群體，可按規(guī)定申請門診特殊病種（簡稱“門特”）待遇。該政策覆蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，重點針對需長期門診治療、醫(yī)療負擔較重的病種患者，具體資格條件與病種范圍由市級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定。
一、參保條件與適用人群
基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)
職工醫(yī)保參保人：需連續(xù)繳納醫(yī)保費滿12個月，且申請時處于在保狀態(tài)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：需完成年度保費繳納，且未處于待遇暫停期。
靈活就業(yè)人員：需按月或按年足額繳費，累計繳費時長不低于12個月。
參保類型 繳費時長要求 特殊群體政策傾斜 職工醫(yī)保 連續(xù)繳費12個月 退休人員免繳費期 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 年度內(nèi)繳費 低保戶、特困人員優(yōu)先審核 靈活就業(yè)人員 累計繳費12個月 高齡參保人簡化材料流程 病種范圍與診斷標準
納入病種：包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等20類病種（具體以2025年醫(yī)保目錄為準）。
診斷依據(jù)：需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學檢查結(jié)果或專科醫(yī)生診斷證明。
病種類別 典型病種示例 診斷材料要求 重大慢性病 惡性腫瘤、終末期腎病 病理報告+?？?/span>醫(yī)生意見 并發(fā)癥類 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 眼科檢查報告+血糖監(jiān)測記錄 罕見病 血友病、戈謝病 基因檢測報告+省級專家組會診結(jié)論 特殊群體優(yōu)待政策
低保對象、特困人員：免除起付標準，報銷比例提高至90%。
重度殘疾人：享受年度內(nèi)多次復核資格，無需重復提交診斷材料。
60周歲以上老年人：開通線下醫(yī)保服務窗口綠色通道。
二、申請流程與材料提交
初審與推薦
參保人持門診病歷、檢查報告、身份證復印件等材料，向參保地醫(yī)保服務大廳提交申請。
二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的《門診特殊病種認定申請表》需加蓋醫(yī)院公章。
審核與公示
醫(yī)保部門組織專家進行病種合規(guī)性審核，審核通過名單在政府官網(wǎng)公示5個工作日。
公示無異議后，系統(tǒng)自動開通門特待遇，有效期為24個月。
待遇結(jié)算與復核
就診時出示醫(yī)保憑證，直接結(jié)算門特范圍內(nèi)醫(yī)療費用。
每24個月需重新提交病情復查報告，未通過復核者待遇終止。
三、政策限制與注意事項
待遇封頂線：單病種年度報銷限額為8萬元，多病種疊加限額不超過12萬元。
異地就醫(yī)：需辦理異地安置備案，且在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就診方可報銷。
材料真實性：偽造診斷證明將納入醫(yī)保失信名單，取消門特待遇資格。
該政策通過精準減輕特定群體醫(yī)療負擔，強化了基本醫(yī)療保險的兜底功能，但需嚴格遵循病種目錄與審核流程。參保人應關(guān)注年度繳費時效，及時更新病情材料，以確保待遇連續(xù)性。2025年淮安市醫(yī)保部門將進一步優(yōu)化線上申請系統(tǒng)，推動門特待遇“一網(wǎng)通辦”。
