即申即享，辦結(jié)后立即生效
在2025年的烏魯木齊，成功辦理了門診特殊慢性病（簡稱“門特”）待遇的參保人員，可憑醫(yī)保憑證在全市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，無需墊付后報銷，實(shí)現(xiàn)“即申即享” 。參保人只需在就醫(yī)或購藥時主動出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)將自動識別其門特身份，并對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時結(jié)算，參保人僅需支付個人負(fù)擔(dān)部分。
一、 門特待遇的申請與認(rèn)定
申請條件與病種范圍 申請門特待遇需患有烏魯木齊市規(guī)定的慢性病種。截至2025年，烏魯木齊市為職工醫(yī)保參保人提供27個慢特病病種，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人提供18個慢特病病種 。常見病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等。申請人需提供能證明病情的相關(guān)病史資料，如住院或門診病歷、檢查及檢驗(yàn)報告單原件等 。
申請流程與材料 參保人需領(lǐng)取并填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，攜帶社會保障卡或身份證復(fù)印件及相關(guān)病史資料，向具備門特鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請 。對于能通過門診病歷和檢查報告證明病情且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，不再強(qiáng)制要求提供住院病歷 。
認(rèn)定時效 烏魯木齊市已推行“即申即享”服務(wù)。經(jīng)臨床專家認(rèn)定符合標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員會將結(jié)果錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人從受理申請資料到享受待遇的時限被大幅壓縮，符合條件者可即時或在極短時間內(nèi)開始享受門特待遇 。
二、 門特待遇的使用與結(jié)算
就醫(yī)與購藥地點(diǎn) 獲得門特資格的參保人，可在烏魯木齊市所有簽訂2025年度醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用該待遇 。這意味著就醫(yī)購藥的選擇范圍非常廣泛。
費(fèi)用結(jié)算方式 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、屬于門特病種治療范圍內(nèi)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，參保人只需出示醫(yī)保憑證即可進(jìn)行直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按規(guī)定的報銷比例和支付限額計算，個人支付自付部分，極大地簡化了流程。
報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)對比
以下表格對比了烏魯木齊市門特待遇的關(guān)鍵報銷標(biāo)準(zhǔn)：
比較項(xiàng)目
職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
備注
病種數(shù)量
27個
18個
職工醫(yī)保覆蓋病種更廣
起付線（門檻費(fèi)）
無
無
兩類參保人均不設(shè)起付線
報銷比例
≥75%
≥75%
具體比例可能因病種、醫(yī)院級別而異，特殊疾病報銷比例比普通慢性病高10%
年度支付限額
按病種設(shè)定
按病種設(shè)定
不同病種有各自的年度最高支付額度，超過限額需自費(fèi)
三、 門特待遇的管理與注意事項(xiàng)
待遇有效期門特待遇經(jīng)認(rèn)定后長期有效，但醫(yī)保部門會進(jìn)行動態(tài)管理。若參保狀態(tài)變更（如停保、轉(zhuǎn)出）或發(fā)現(xiàn)不符合認(rèn)定條件，待遇將被終止。
費(fèi)用范圍 只有用于治療已認(rèn)定的門特病種的政策范圍內(nèi)檢查、治療和購藥費(fèi)用才能享受報銷 。與認(rèn)定病種無關(guān)的費(fèi)用，需按普通門診或住院政策結(jié)算。
異地就醫(yī) 若需在烏魯木齊市外就醫(yī)，應(yīng)提前辦理跨省異地就醫(yī)備案。備案后可在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報銷比例執(zhí)行烏魯木齊市的異地就醫(yī)方案 。未備案者，報銷比例可能降低 。
在2025年的烏魯木齊，辦理了門特的參保人享受到了高效便捷的“即申即享”服務(wù)，可以在廣泛的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。其待遇核心在于無起付線、較高的報銷比例以及按病種設(shè)定的支付限額，有效減輕了慢性病患者的長期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具體使用時需確保就醫(yī)購藥行為與認(rèn)定的病種相符。
