67種，Ⅰ類9種、Ⅱ類58種，2025年江西上饒可辦理特殊病種的疾病范圍與江西省目錄完全一致，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等重大和常見慢性病，無(wú)起付線，報(bào)銷比例按住院待遇執(zhí)行，部分病種需定期復(fù)審。
2025年江西上饒特殊病種醫(yī)保政策執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，共67種疾病，分為Ⅰ類（9種）和Ⅱ類（58種），無(wú)起付線，報(bào)銷比例等同于住院待遇，Ⅰ類病種多為重大疾病、復(fù)審要求較寬松，Ⅱ類病種多為慢性病、部分需定期復(fù)審，所有病種均需按認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)提交醫(yī)學(xué)證明，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，享受門診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷，年度限額依病種不同。
一、政策背景
政策依據(jù)
上饒市自2024年1月1日起，執(zhí)行《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》及《江西省門診慢性病、特殊病病種目錄》，實(shí)現(xiàn)全市職工與居民醫(yī)保病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)三統(tǒng)一。
上饒市醫(yī)療保障局發(fā)布《上饒市門診慢性病、特殊病病種目錄》和《上饒市門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，與省級(jí)目錄完全一致，無(wú)本地增減。適用對(duì)象
上饒市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，罹患目錄內(nèi)疾病、符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)者，均可申請(qǐng)特殊病種待遇。
二、病種目錄
Ⅰ類病種（9種）
包括惡性腫瘤（含白血病）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血（含輸血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療（含腎移植、骨髓移植、心移植、肝移植、肺移植、肝腎移植）、耐多藥肺結(jié)核。
Ⅰ類病種多為重大疾病，復(fù)審要求寬松，多數(shù)不復(fù)審，少數(shù)需2-5年復(fù)審。Ⅱ類病種（58種）
包括重性精神病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、癲癇、腦卒中、重癥肌無(wú)力、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎臟病、結(jié)核、精神病、心房顫動(dòng)、兒童孤獨(dú)癥、克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、阿爾茨海默病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、青光眼、骨關(guān)節(jié)炎、兒童腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、慢性心律失常、慢性萎縮性胃炎、系統(tǒng)性硬皮病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（肌萎縮側(cè)索硬化）、多發(fā)性肌炎、慢性骨髓炎、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、消化性潰瘍、子宮內(nèi)膜異位癥、潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病、痛風(fēng)、艾滋病、塵肺病、肺部非結(jié)核分枝桿菌病、顱內(nèi)良性腫瘤輔助用藥、變應(yīng)性亞敗血癥（成人still病）、股骨頭壞死、苯丙酮尿癥、泌尿系結(jié)石、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、多發(fā)性硬化病、血吸蟲病、肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。
Ⅱ類病種多為慢性病，部分需定期復(fù)審（如2年、3年、5年），部分不復(fù)審或年齡終結(jié)（如18周歲）。
Ⅰ類與Ⅱ類病種管理對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | Ⅰ類病種 | Ⅱ類病種 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 9種 | 58種 |
疾病特點(diǎn) | 重大、罕見、需長(zhǎng)期高額醫(yī)療 | 常見慢性病、需長(zhǎng)期門診治療 |
復(fù)審期限 | 多數(shù)不復(fù)審，少數(shù)2-5年復(fù)審 | 部分不復(fù)審，部分2-5年復(fù)審，部分年齡終結(jié) |
報(bào)銷比例 | 按住院待遇，無(wú)起付線 | 按住院待遇，無(wú)起付線 |
年度支付限額 | 按住院最高支付限額執(zhí)行 | 按病種設(shè)定不同年度限額 |
認(rèn)定醫(yī)院級(jí)別 | 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（部分病種要求三級(jí)） |
三、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
通用要求
需二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或疾病診斷證明書，并提供近二年內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告、治療記錄等醫(yī)學(xué)證明材料。部分病種需?？漆t(yī)院或三級(jí)醫(yī)院診斷。舉例說(shuō)明
- 惡性腫瘤：需病理報(bào)告或影像學(xué)報(bào)告，并有放化療或手術(shù)治療記錄。
- 糖尿病伴有并發(fā)癥：需降糖藥或胰島素使用記錄，并有腎功能、眼底或神經(jīng)等并發(fā)癥檢查陽(yáng)性報(bào)告。
- 高血壓伴有并發(fā)癥：需高血壓2級(jí)及以上診斷，并有心臟、腦、腎、眼底等靶器官損害證據(jù)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷政策
- 無(wú)起付線，報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行（一級(jí)90%、二級(jí)80%、三級(jí)60%）。
- Ⅰ類病種年度支付限額按住院最高支付限額執(zhí)行；Ⅱ類病種按病種設(shè)定年度限額，多病種可疊加，但有最高限額。
藥店報(bào)銷
門診慢特病定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷比例參照住院待遇執(zhí)行，方便患者購(gòu)藥。
五、辦理流程
申請(qǐng)材料
填寫《江西省門診慢特病病種認(rèn)定申請(qǐng)表》，提供身份證、醫(yī)?？?/strong>、疾病診斷證明、檢查報(bào)告、治療記錄等。辦理地點(diǎn)
- 市本級(jí)參保人員：Ⅰ類病種遞交至上饒市人民醫(yī)院醫(yī)保辦，Ⅱ類病種至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 縣（市、區(qū)）參保人員：至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)院。
辦理時(shí)限
不超過(guò)20個(gè)工作日。省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，相同病種資格互認(rèn)，不再重新認(rèn)定。
六、監(jiān)督管理
醫(yī)保部門
加強(qiáng)門診慢特病費(fèi)用監(jiān)管，推進(jìn)藥品追溯管理，將病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，嚴(yán)查超劑量、超范圍等違規(guī)行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
健全內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療，參保人員需如實(shí)提供材料，偽造材料、倒賣藥品等騙保行為將取消待遇并追回費(fèi)用。
2025年江西上饒特殊病種醫(yī)保政策科學(xué)規(guī)范，覆蓋廣泛，待遇優(yōu)厚，流程便捷，切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)，保障重大疾病和慢性病患者門診治療需求，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
