在云南曲靖，特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用視同住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)），所發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院墊付。但職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報(bào)銷比例等有所不同。
在曲靖，特殊病種報(bào)銷涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類參保人群，兩者在報(bào)銷待遇上存在一定差異。具體報(bào)銷細(xì)則如下：
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病種報(bào)銷
- 報(bào)銷比例：
- 慢性腎功能衰竭、重性精神病：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例為 90%。
- 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例，在職職工為 85%，退休人員為 87%，大病保險(xiǎn)支付比例 90%。
- 其余特殊病病種：在一個(gè)自然年度內(nèi)設(shè)一次起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn) 600 元，政策范圍內(nèi)支付比例，在職職工為 85%，退休人員為 87%，大病保險(xiǎn)支付比例 90%。
- 報(bào)銷限額：門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理，單一病種患者每人每年報(bào)銷限額 2000 元（精神病病種 3000 元），增加一個(gè)病種增加 1000 元，年度最高報(bào)銷限額 3000 元。在報(bào)銷限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付 80%，個(gè)人自付 20%。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種報(bào)銷
- 報(bào)銷比例：
- 慢性腎功能衰竭、重性精神病：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例為 90%。
- 其他 13 個(gè)病種：起付線標(biāo)準(zhǔn) 1200 元，政策范圍內(nèi)支付比例 70%。
- 報(bào)銷限額：門診慢性病病種每人每年報(bào)銷限額 2000 元（精神病病種 3000 元），在報(bào)銷限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付 60%，個(gè)人自付 40%。
三、特殊說明
- 城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民特殊病、慢性病患者住院期間不享受門診醫(yī)療補(bǔ)助待遇，全年住院費(fèi)用超過年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的，當(dāng)年不再享受門診慢性病待遇。
- 特殊病、慢性病患者從確認(rèn)之月起享受門診特殊病慢性病待遇。
- 建檔立卡貧困人口門診特殊病、慢性病待遇按曲靖市健康扶貧 30 條有關(guān)醫(yī)保傾斜政策規(guī)定執(zhí)行。
2025 年云南曲靖特殊病種報(bào)銷，需先明確自身參保類型是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 ，再依據(jù)對(duì)應(yīng)政策了解報(bào)銷比例與限額等規(guī)定。辦理時(shí)要留意起付線、支付比例及報(bào)銷限額等關(guān)鍵信息，同時(shí)關(guān)注特殊群體如建檔立卡貧困人口的傾斜政策，以順利享受醫(yī)保待遇 。
