參保狀態(tài)需連續(xù)滿6個月以上，病種范圍涵蓋28類慢性病及重大疾病，定點醫(yī)療機構(gòu)需為二級及以上醫(yī)院
2025年云南保山特殊門診申請需滿足參保狀態(tài)、病種診斷、材料提交等核心條件，申請人需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交證明，并經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后方可享受待遇。
（一）參保狀態(tài)要求
基本醫(yī)療保險參保人需連續(xù)繳費滿6個月以上，中斷繳費不超過3個月可補繳后累計計算。
退休人員需完成醫(yī)保退休手續(xù)辦理，且未處于待遇暫停期。
新生兒、大學(xué)生等特殊群體按政策規(guī)定享受即時參保待遇。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入28類慢性病（如糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等）及15類重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等）。
診斷需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，附檢查報告、病理資料等客觀依據(jù)。
病種分類與醫(yī)保目錄對應(yīng)，部分病種需年度限額內(nèi)報銷（見表1）。
表1：部分特殊門診病種報銷對比
| 病種類型 | 年度報銷限額（元） | 報銷比例（在職/退休） | 審核周期 |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 80,000 | 85%/90% | 每季度復(fù)核 |
| 惡性腫瘤 | 150,000 | 90%/95% | 年度評估 |
| 糖尿病 | 30,000 | 80%/85% | 半年度復(fù)查 |
（三）申請材料與流程
材料清單：身份證、醫(yī)保憑證、診斷證明書、病歷資料、檢查報告原件及復(fù)印件。
申請流程：
定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦初審材料；
提交至保山市醫(yī)保局審核（5個工作日內(nèi)完成）；
審核通過后，系統(tǒng)標(biāo)注特殊門診待遇標(biāo)識。
異地安置人員需額外提供居住證明及異地就醫(yī)備案表。
（四）待遇享受與注意事項
審核通過后，次月起可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算特殊門診費用。
部分病種需按月配藥，超量用藥需提供醫(yī)囑說明。
虛假材料申請將取消資格，并納入醫(yī)保信用黑名單。
保山市特殊門診政策通過精準(zhǔn)覆蓋病種、簡化審核流程，切實減輕參保人醫(yī)療負擔(dān)。申請人需確保材料真實完整，及時關(guān)注醫(yī)保部門通知以獲取最新政策調(diào)整。
