荊州市特殊病種報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，年度報(bào)銷限額根據(jù)病種類型設(shè)定為3萬(wàn)至15萬(wàn)元不等
參保人員通過(guò)審核后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可直接按比例結(jié)算，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則存在差異，具體流程需結(jié)合醫(yī)保類型與病種分級(jí)管理。
（一）申請(qǐng)條件與資格審核
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上
退休人員需完成醫(yī)保退休認(rèn)定手續(xù)
新生兒、大學(xué)生等特殊群體按政策單獨(dú)規(guī)定
病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
符合《湖北省特殊病種目錄（2025版）》中列出的28類重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等）
提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等客觀診斷依據(jù)
經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審通過(guò)
年度申報(bào)時(shí)限
每季度首月開放申請(qǐng)，審核周期不超過(guò)15個(gè)工作日
通過(guò)后次月起享受待遇，有效期最長(zhǎng)3年
（二）報(bào)銷流程與材料清單
| 環(huán)節(jié) | 職工醫(yī)保操作步驟 | 居民醫(yī)保操作步驟 |
|---|---|---|
| 申請(qǐng)提交 | 通過(guò)“鄂匯辦”APP上傳電子材料 | 社區(qū)醫(yī)保窗口現(xiàn)場(chǎng)提交紙質(zhì)材料 |
| 審核方式 | 系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù) | 人工初審+專家集中評(píng)審 |
| 結(jié)果通知 | 短信推送+醫(yī)保賬戶狀態(tài)變更提示 | 公示欄張貼+電話通知 |
| 待遇結(jié)算 | 就診時(shí)出示醫(yī)保電子憑證直接報(bào)銷 | 先自費(fèi)后憑票據(jù)到醫(yī)保局手工報(bào)銷 |
必備材料清單：
《荊州市特殊病種門診待遇申請(qǐng)表》（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
患者身份證/社保卡原件及復(fù)印件
近1年內(nèi)住院病歷、檢查報(bào)告單原件
醫(yī)保電子憑證或有效醫(yī)保卡
（三）報(bào)銷規(guī)則與費(fèi)用計(jì)算
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院80%
居民醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)醫(yī)院70%、三級(jí)醫(yī)院60%
基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)實(shí)行“一站式”結(jié)算
年度限額管理
|病種類型|職工醫(yī)保年度限額（元）|居民醫(yī)保年度限額（元）|
|----------------|----------------------|----------------------|
|惡性腫瘤|150,000|120,000|
|器官移植術(shù)后|100,000|80,000|
|終末期腎病|60,000|50,000|
|其他慢性病|30,000-50,000|20,000-40,000|起付線與封頂線
職工醫(yī)保不設(shè)起付線，居民醫(yī)保按統(tǒng)籌地區(qū)普通門診起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
年度累計(jì)報(bào)銷金額超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線部分，按75%比例二次報(bào)銷
（四）異地就醫(yī)處理
備案人員在外地定點(diǎn)醫(yī)院就診，按參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算
未備案人員需回參保地醫(yī)保局手工報(bào)銷，按異地就醫(yī)待遇比例核減20%
參保人應(yīng)定期通過(guò)“荊州醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢待遇狀態(tài)，病種發(fā)生變化或材料更新需及時(shí)重新申請(qǐng)。政策調(diào)整以荊州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)公告為準(zhǔn)，咨詢電話0716-12393。
