成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員，且所患疾病符合規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
在2025年四川成都，門診特殊病種辦理資格需同時滿足參保狀態(tài)和病種條件兩大核心要求。具體而言，申請人須為成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常；所患疾病需符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》及最新調(diào)整目錄中明確的病種范圍，并經(jīng)二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院診斷確認(rèn)。
一、參保身份要求
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員
- 包括企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員、靈活就業(yè)人員等，需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用，無欠費(fèi)或斷繳情況。
- 退休人員需滿足醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限要求（男性滿25年、女性滿20年），且當(dāng)前醫(yī)保關(guān)系在成都。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
- 涵蓋成年居民、學(xué)生兒童、新生兒等，需按年度足額繳納當(dāng)年度醫(yī)保費(fèi)用。
- 低收入家庭、特困人員等特殊群體，在參保繳費(fèi)后可按規(guī)定享受門診特殊病種待遇。
二、病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
（一）病種分類
根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療周期，門診特殊疾病分為以下三類，具體包括：
| 類別 | 包含病種 | 認(rèn)定重點(diǎn) |
|---|---|---|
| 第一類 | 精神分裂癥、阿爾茨海默病、癲癇所致精神障礙等 | 需提供專科醫(yī)院診斷證明，部分病種需年度復(fù)核 |
| 第二類 | 惡性腫瘤、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排斥治療等 | 需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄等關(guān)鍵醫(yī)療文書，治療方案需明確療程和用藥方案 |
| 第三類 | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管意外后遺癥等 | 需提供6個月內(nèi)二級及以上醫(yī)院檢查報(bào)告，證明病情穩(wěn)定且需長期門診治療 |
（二）診斷材料要求
- 通用材料：身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證、近期1寸照片。
- 核心醫(yī)療材料：
- 二級甲等及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（6個月內(nèi)有效）；
- 與病種相關(guān)的檢查報(bào)告（如CT、MRI、化驗(yàn)單等）；
- 部分病種需提供住院病歷復(fù)印件或手術(shù)記錄（如器官移植術(shù)后）。
三、特殊情形認(rèn)定規(guī)則
異地就醫(yī)人員
- 長期異地居住的成都參保人員，需先辦理異地就醫(yī)備案，再由備案地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷材料，通過線上渠道提交申請。
- 臨時異地就醫(yī)人員（如出差、探親期間發(fā)?。柙诓∏榉€(wěn)定后回成都辦理認(rèn)定。
多重病種患者
- 同時患有兩種及以上門診特殊疾病的參保人員，需選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主診機(jī)構(gòu)，合并享受待遇，但年度報(bào)銷限額不累加。
- 精神類或傳染類疾病患者，可額外選擇一家?？漆t(yī)院作為輔助治療機(jī)構(gòu)。
未成年人及學(xué)生
學(xué)生兒童患血友病、再生障礙性貧血等病種，由監(jiān)護(hù)人代為辦理，需提供戶口本、出生證明等關(guān)系證明材料。
四、不予認(rèn)定的情形
- 未達(dá)到病種診斷標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓Ⅰ/Ⅱ期、糖尿病無并發(fā)癥等）；
- 診斷材料不全或超出有效期（如疾病證明超過6個月）；
- 醫(yī)保欠費(fèi)、斷繳或未在成都參保的人員；
- 治療方案以自費(fèi)項(xiàng)目為主，不符合醫(yī)保目錄規(guī)定的。
符合上述條件的參保人員，可通過“成都醫(yī)?！盇PP、四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或線下定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請，經(jīng)審核通過后即可享受門診特殊病種報(bào)銷待遇，包括提高報(bào)銷比例、延長處方量（最長6個月）等政策支持。建議申請人提前通過醫(yī)保熱線（028-12393）或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)，確保材料齊全、流程無誤。
