67種
2025年江西鷹潭市門診特殊疾病病種范圍執(zhí)行江西省統(tǒng)一目錄，共涵蓋67種疾病，分為Ⅰ類病種（9種）和Ⅱ類病種（58種），覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、高血壓、糖尿病等常見重大疾病及慢性病，參保人員需符合《江西省門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》并完成備案，方可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. Ⅰ類病種（9種）
定義：需長期門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的重大疾病，報(bào)銷限額與住院待遇合并計(jì)算，無單獨(dú)封頂線。
具體病種：
- 惡性腫瘤（含門診放化療、靶向治療等）
- 器官移植術(shù)后抗排斥治療（腎、肝、心、肺等移植）
- 血友?。ˋ、B型及血管性血友?。?/li>
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期，含血液透析、腹膜透析）
- 再生障礙性貧血
- 重型地中海貧血
- 耐多藥肺結(jié)核
- 兒童生長激素缺乏癥（限18歲以下）
- 肺動(dòng)脈高壓（特發(fā)性、遺傳性等類型）
2. Ⅱ類病種（58種）
定義：病情穩(wěn)定但需長期用藥或門診治療的慢性病，設(shè)年度支付限額（部分病種除外）。
典型病種分類：
| 疾病類別 | 具體病種示例 | 年度支付限額（居民/職工） |
|---|---|---|
| 心腦血管疾病 | 高血壓（Ⅲ期，合并靶器官損害）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心?。ㄖЪ?搭橋術(shù)后）、腦卒中后遺癥 | 1萬元/與住院合并計(jì)算 |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘（重度持續(xù)）、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 | 1萬元/1.2萬元 |
| 精神與神經(jīng)系統(tǒng) | 精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇（難治性）、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆） | 5萬元（單獨(dú)計(jì)算）/無單獨(dú)限額 |
| 風(fēng)濕免疫疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（重度）、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征 | 1萬元/1.5萬元 |
| 其他慢性病 | 肝硬化（失代償期）、慢性肝炎（乙型/丙型，活動(dòng)期）、重度骨質(zhì)疏松癥、銀屑?。ㄖ囟龋?/td> | 8000元/1萬元 |
二、醫(yī)保報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與起付線
| 參保類型 | Ⅰ類病種報(bào)銷比例 | Ⅱ類病種報(bào)銷比例 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-90% | 75%-80% | 全年累計(jì)500元（與普通門診合并計(jì)算） |
| 居民醫(yī)保 | 60%-70% | 50%-60% | 全年累計(jì)500元（與普通門診合并計(jì)算） |
說明：
- 起付線：全年累計(jì)500元，多病種申報(bào)僅扣減一次，與普通門診、“雙通道”藥品起付線合并計(jì)算。
- 限額例外：重性精神病、艾滋病等Ⅱ類病種不設(shè)年度支付限額，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷。
2. 就醫(yī)與結(jié)算管理
- 定點(diǎn)要求：需選擇鷹潭市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院或指定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，異地就醫(yī)需提前備案。
- 雙通道政策：醫(yī)保談判藥品可在定點(diǎn)醫(yī)院或“雙通道”藥店購買，報(bào)銷比例與醫(yī)院一致，需憑處方購藥。
- 備案流程：由主治醫(yī)師填寫《門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》，附病歷、檢查報(bào)告（如CT、病理結(jié)果），經(jīng)醫(yī)院專家組審核后，通過“贛服通”APP或醫(yī)保大廳提交，審核周期為3-5個(gè)工作日。
三、申請(qǐng)條件與注意事項(xiàng)
1. 申請(qǐng)條件
- 參保要求：鷹潭市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，未欠費(fèi)；
- 診斷依據(jù)：提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的住院病歷、門診病歷、檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病需糖化血紅蛋白≥7.0%且合并并發(fā)癥）。
2. 動(dòng)態(tài)管理
- 資格有效期：Ⅰ類病種長期有效，Ⅱ類病種需每年復(fù)審（提供近期檢查報(bào)告，如血壓、血糖監(jiān)測記錄）；
- 限額結(jié)轉(zhuǎn)：Ⅱ類病種年度未用完限額可結(jié)轉(zhuǎn)至次年，但累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)不超過2年。
2025年鷹潭市門診特病政策通過細(xì)化病種分類、提高報(bào)銷比例、簡化備案流程，為重大疾病和慢性病患者減輕門診負(fù)擔(dān)。參保人員可通過“鷹潭醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢完整病種目錄，或攜帶病歷材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口咨詢辦理，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
