參保城鄉(xiāng)居民和單位參保的城鎮(zhèn)職工均可辦理，靈活就業(yè)人員需按8%比例繳費(fèi)。

2025年青海西寧特殊門診申請(qǐng)需要滿足基本參保條件、疾病符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、提供完整醫(yī)療證明材料并通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，同時(shí)需選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇。

一、參保資格條件

1. 基本參保要求

   • 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：單位參保人員可直接申請(qǐng)，靈活就業(yè)人員必須按8%的比例繳費(fèi)才具備申請(qǐng)資格。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：正常參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民均可申請(qǐng)。

2. 參保類型與病種對(duì)應(yīng)關(guān)系

   參保類型	病種數(shù)量	主要病種特點(diǎn)
   城鎮(zhèn)職工醫(yī)保	21種	包含膽結(jié)石和泌尿結(jié)石體外震波碎石治療、丙型肝炎、再生障礙性貧血等特殊病種
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	25種	包含慢性胰腺炎、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎等更多慢性病種

二、疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 通用認(rèn)定條件

   • 所患疾病必須符合《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
   • 部分病種（如膽結(jié)石、泌尿結(jié)石體外震波碎石治療、肝硬化、丙型肝炎、再生障礙性貧血）需符合《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病門診資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。
   • 精神及行為障礙病種需滿足以下條件之一：
     • 門診為期一年的病歷記錄，須有至少3次的門診就診信息記錄
     • 有一次住院史

2. 主要病種具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

   病種名稱	核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)	必要檢查項(xiàng)目
   糖尿病	空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，且存在并發(fā)癥	糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥相關(guān)檢查
   高血壓	非同日多次血壓測定收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，且有靶器官損害	24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、靶器官損害相關(guān)檢查
   惡性腫瘤	病理組織學(xué)確診或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診	病理檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測
   慢性腎功能衰竭	血清肌酐＞422umol/L、尿素氮＞20mmol/L	腎功能檢查、尿液分析
   腦血管疾病后遺癥	腦中風(fēng)病史3個(gè)月以上留有后遺癥	CT或MRI檢查、肌力評(píng)估

三、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備

1. 基礎(chǔ)材料

   • 社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件
   • 小二寸照片一張
   • 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》

2. 醫(yī)療證明材料

   患者情況	所需材料	特殊要求
   有住院史	住院病案首頁、出院記錄、疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單	資料需完整連貫
   無住院史	2-3年的疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)門診報(bào)告單	需顯示疾病發(fā)展過程
   異地安置人員	居住地二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的資料	需為正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具

四、辦理流程與機(jī)構(gòu)

1. 辦理流程

   • 參?；颊叱稚陥?bào)資料到受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定
   • 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的填寫《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病鑒定表》并加蓋公章
   • 參保人員將鑒定表及相關(guān)資料提交至參保地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇享受手續(xù)

2. 鑒定機(jī)構(gòu)

   • 西寧市共有26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)特殊病慢性病醫(yī)療鑒定
   • 精神病由青海省第三人民醫(yī)院專門負(fù)責(zé)
   • 慢性乙型肝炎、耐藥性結(jié)核病由青海省第四人民醫(yī)院或有傳染病?？频娜?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

1. 選擇規(guī)則

   • 惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、血友病、肝硬化、膽結(jié)石和泌尿結(jié)石體外震波碎石治療、丙肝、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森病患者可選擇3家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)
   • 其他門診特殊病慢性病病種患者選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2. 變更規(guī)定

   • 定點(diǎn)醫(yī)院確定后，原則上年內(nèi)不得變更
   • 確因特殊原因需要變更的，可到參保地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更

六、待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

   項(xiàng)目	標(biāo)準(zhǔn)	說明
   起付線	個(gè)人賬戶余額超過300元以上的，先從個(gè)人賬戶中支付	不足部分再從門診統(tǒng)籌基金中支付
   報(bào)銷比例	在職人員：三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為65%、70%、75%<br>退休人員：三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為70%、75%、80%	按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)區(qū)分
   封頂線	膽結(jié)石、泌尿結(jié)石體外震波碎石：1500元/年/人<br>惡性腫瘤放化療：10000元/年/人<br>丙型肝炎：20000元/年/人<br>血友?。?0000元/年/人<br>腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后服用免疫調(diào)節(jié)劑：50000元/年/人<br>其他病種：3000元/年/人	享受兩種以上門診特殊病慢性病待遇的再增加2000元

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

   項(xiàng)目	標(biāo)準(zhǔn)	說明
   起付線	200元/年/人	統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)
   報(bào)銷比例	三級(jí)醫(yī)院：50%<br>二級(jí)及以下醫(yī)院：70%	按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)區(qū)分
   封頂線	惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友?。?0000元/年/人<br>其他病種：2000元/年/人	合并多種特殊病的按最高定額的病種支付

2025年青海西寧特殊門診申請(qǐng)政策在保持基本框架穩(wěn)定的進(jìn)一步優(yōu)化了病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷待遇，參保人員需根據(jù)自身參保類型和所患疾病，準(zhǔn)備完整的醫(yī)療證明材料，通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定并選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，有效減輕特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。