46種
2025年山西大同門特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，涵蓋惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥透析、糖尿病、高血壓等多種重大和慢性疾病，參?；颊呖上硎芟鄳?yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、門診特殊疾病
門診特殊疾病是指病情較重、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高的疾病，參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
疾病種類 2025年山西大同門診特殊疾病共包括11種疾?。?
- 惡性腫瘤門診治療
- 器官移植抗排異治療
- 血友病
- 尿毒癥透析
- 結(jié)核病
- 重性精神疾病（包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）
- 再生障礙性貧血（慢性）
- 原發(fā)性骨髓纖維化
- 真性紅細(xì)胞增多癥
- 原發(fā)性血小板增多癥
- 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）
待遇標(biāo)準(zhǔn)門診特殊疾病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц丁?025年4月起，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)報(bào)銷比例三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)乙等及以下）
80%
二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)乙等及二級(jí)甲等）
70%
一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)甲等）
65%
門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。
二、門診慢性病
門診慢性病是指需要長期治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性疾病，按病種設(shè)置季度支付限額。
疾病種類 2025年山西大同門診慢性病共包括35種疾?。?
- 糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）
- 甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥
- 腎病綜合征（原發(fā)性）
- 慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）
- 肝硬化（失代償期）
- 炎癥性腸病
- 脈管炎
- 股骨頭壞死
- 慢性骨髓炎（化膿性）
- 慢性阻塞性肺疾病
- 支氣管哮喘
- 肺源性心臟病
- 高血壓3級(jí)（極高危）
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
- 心臟瓣膜病（器質(zhì)性）
- 慢性心力衰竭
- 病毒性肝炎（慢性）
- 重癥肌無力
- 阿爾茨海默病
- 癲癇
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>
- 腦血管病后遺癥
- 帕金森病
- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病
- 干燥綜合征[舍格倫]
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 系統(tǒng)性硬化癥
- 白癜風(fēng)
- 銀屑病
- 氟骨病
- 大骨節(jié)病
- 克山病
待遇標(biāo)準(zhǔn)門診慢性病同樣不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?。2025年4月起，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)報(bào)銷比例三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)乙等及以下）
80%
二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)乙等及二級(jí)甲等）
70%
一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)甲等）
65%
與門診特殊疾病不同的是，門診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額，同時(shí)患有多個(gè)門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。
互斥病種規(guī)定 為避免重復(fù)享受待遇，部分門診慢特病存在互斥關(guān)系，不可同時(shí)享受待遇：
- 尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）
- 慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）
- 腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）
- 肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）
- 肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎
- 原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血病）
- 肺源性心臟病和慢性阻塞性肺疾病
- 支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病
移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，可再次申請(qǐng)。
三、多病種參保待遇
參?；颊咄瑫r(shí)患有多個(gè)門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：
- 多個(gè)病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。
- 多個(gè)病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個(gè)門診慢性病的按照前述第2條執(zhí)行。
2025年山西大同門特病政策自4月1日起實(shí)施，有效期5年，職工醫(yī)保同步執(zhí)行相同的門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)、互斥病種和基金支付范圍，這一政策將有效減輕參保患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。
