49種特定病種并經(jīng)醫(yī)學認定。
在2025年，于山東威海申請門診慢特病（門特）待遇，核心條件是參保人員所患疾病必須屬于山東省統(tǒng)一規(guī)定的49種門診慢特病病種范圍之內，并經(jīng)過指定醫(yī)療機構依據(jù)省級標準進行醫(yī)學認定，獲得資格后方可享受相應的醫(yī)保報銷待遇。自2025年1月1日起，威海市已全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的49種門診慢特病病種及認定標準，確保了政策的規(guī)范性和公平性 。此前已認定的參保人員，其待遇將繼續(xù)保留。
一、 申請門特的核心條件
申請門診慢特病資格，首要條件是疾病必須在官方目錄內，并有明確的醫(yī)學證據(jù)支持。
病種范圍限定 申請的病種必須是山東省醫(yī)療保障局規(guī)定的49種門診慢特病之一。自2025年起，威海市不再認定超出省規(guī)定范圍的病種 。以下為部分常見病種及其認定要點示例：
病種大類
具體病種示例
關鍵認定依據(jù)
惡性腫瘤
惡性腫瘤的門診治療
經(jīng)病理學或細胞學診斷明確，或影像學檢查符合惡性腫瘤表現(xiàn)并經(jīng)專科醫(yī)師確認 。
代謝性疾病
糖尿病
有明確的糖尿病診斷，且存在并發(fā)癥（如眼、腎、神經(jīng)、心血管等）需要長期門診治療。
心腦血管疾病
高血壓 (III期及以上)
舒張壓持續(xù)≥110mmHg，或收縮壓持續(xù)≥180mmHg，并伴有心、腦、腎、大血管等靶器官損害。
慢性器官功能衰竭
慢性腎功能衰竭 (尿毒癥期)
腎小球濾過率（GFR）<15ml/min/1.73m2，或血肌酐水平顯著升高，需要長期透析治療。
精神類疾病
嚴重精神障礙
由精神?？漆t(yī)院或具備資質的醫(yī)療機構根據(jù)DSM或ICD診斷標準確診。
醫(yī)學認定標準認定過程由醫(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構（通常為二級及以上醫(yī)院）的專科醫(yī)師負責。申請人需提交完整的病歷資料、檢查檢驗報告等醫(yī)學證據(jù)，由醫(yī)師根據(jù)《山東省門診慢特病認定標準》進行審核和判斷 。認定的核心是證明疾病符合相應病種的診斷和嚴重程度標準。
參保狀態(tài)要求 申請人必須是威海市的基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。參保狀態(tài)正常是享受待遇的前提。
二、 申請與經(jīng)辦流程
滿足條件后，需按規(guī)定的流程辦理資格認定。
- 提交申請材料 申請人需向指定的慢特病鑒定醫(yī)療機構提交申請 ?；静牧贤ǔ０ǎ罕救?strong>醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）、身份證原件及復印件、近期一寸照片，以及能證明所患疾病符合認定標準的完整病歷、出院記錄、病理報告、影像學報告等醫(yī)學資料。
醫(yī)療機構審核認定 接收申請的定點醫(yī)療機構組織相關專家或指定醫(yī)師，對申請人的材料進行審核。醫(yī)師會依據(jù)省級統(tǒng)一的認定標準進行判斷，做出是否符合門診慢特病資格的結論，并將認定信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。
資格生效與待遇享受 認定通過后，門診慢特病資格即時生效（或按醫(yī)保部門規(guī)定時間生效）。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、屬于該病種治療范圍內的合規(guī)門診醫(yī)療費用，可按規(guī)定比例進行醫(yī)保報銷，通常報銷比例高于普通門診。
在2025年，山東威海的門診慢特病申請政策已全面與省級標準接軌，強調病種的統(tǒng)一性和認定的規(guī)范性。參保人員需確保自身疾病屬于49種規(guī)定病種，并通過權威醫(yī)學證明和正規(guī)流程完成認定，才能有效享受醫(yī)保對長期慢性病門診費用的保障，切實減輕醫(yī)療負擔。
