連續(xù)參保滿12個(gè)月且符合特定病種范圍
2025年福建泉州門診特殊病種申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)、醫(yī)學(xué)診斷、病種目錄及材料完整性等要求。申請(qǐng)人須為泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，持有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明，且所患疾病屬于泉州市醫(yī)保局公布的38類門診特殊病種范圍。申請(qǐng)需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后方可享受相應(yīng)待遇。
（一）參保狀態(tài)要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人：需連續(xù)繳納職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)滿12個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于正常參保狀態(tài)。
特殊群體豁免：低保對(duì)象、特困人員、優(yōu)撫對(duì)象等群體可放寬參保時(shí)限要求，但需提供有效身份證明。
新生兒及臨時(shí)參保：新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)可憑出生證明申請(qǐng)，臨時(shí)參保人員需在參保有效期內(nèi)提交材料。
（二）醫(yī)學(xué)診斷與病種范圍
明確診斷證明：需由泉州市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，包含病史、檢查結(jié)果及符合特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論。
病種目錄限制：涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等38類疾病，具體病種名稱及診斷標(biāo)準(zhǔn)以2025年泉州市醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
跨年度病種調(diào)整：若病種目錄年度更新，已通過審核的患者可繼續(xù)享受原待遇，新申請(qǐng)者需按最新目錄提交材料。
（三）申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單：
有效身份證件及醫(yī)保憑證原件或復(fù)印件；
近6個(gè)月內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書及相關(guān)病歷資料；
檢查報(bào)告單、影像學(xué)資料等支持性醫(yī)學(xué)文件；
委托代辦需提供授權(quán)委托書及代理人身份證。
審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)：
申請(qǐng)主體 審核時(shí)限 待遇起始時(shí)間 年度支付限額 患者本人或親屬 15個(gè)工作日 審核通過次月起 按病種分類設(shè)定 委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦 10個(gè)工作日 審核通過當(dāng)日起 上浮10% 特殊情形處理：
異地就醫(yī)患者：需提供外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及泉州市定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)核意見；
復(fù)審申請(qǐng)：首次未通過者可在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充材料重新提交；
待遇終止：病情痊愈或不再符合病種標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需主動(dòng)申報(bào)終止待遇。
（四）注意事項(xiàng)
申請(qǐng)材料需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，診斷證明書應(yīng)明確標(biāo)注疾病名稱及符合特殊病種的診斷依據(jù)。待遇有效期內(nèi)需定期復(fù)診并保存病歷，醫(yī)保部門將隨機(jī)抽查材料真實(shí)性。若發(fā)現(xiàn)偽造、篡改等行為，將取消待遇資格并追回已報(bào)銷費(fèi)用。
泉州市醫(yī)保部門通過“閩政通”APP及線下服務(wù)窗口提供政策咨詢，建議申請(qǐng)前通過官方渠道確認(rèn)最新病種目錄及材料要求。政策執(zhí)行中可能根據(jù)省級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌安排微調(diào)，建議關(guān)注泉州市醫(yī)保局官網(wǎng)公告。
