2025年珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（門特）需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇認(rèn)定，且后續(xù)治療需在選定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行。
珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在享受門診特定病種待遇時(shí)，需首先在指定的門特核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病認(rèn)定，通過(guò)后需選擇1至3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為后續(xù)治療的定點(diǎn)單位。選定后，參保人需在指定醫(yī)院就診，方能享受醫(yī)保報(bào)銷政策。
一、門特定點(diǎn)醫(yī)院的核心要求
核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)選擇
參保人需前往16家指定門特核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)（如珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院等）進(jìn)行疾病認(rèn)定。通過(guò)后，可在全市范圍內(nèi)選擇1至3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療，不同病種的定點(diǎn)數(shù)量要求可能不同。定點(diǎn)變更規(guī)則
每個(gè)社保年度內(nèi)，參保人可申請(qǐng)1次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更，需攜帶社保卡及病情證明材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
二、門特病種分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄與分類
珠海市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一門特目錄，分為中額費(fèi)用門特、高額費(fèi)用門特、門診專項(xiàng)三類。例如：- 中額費(fèi)用門特：慢性腎功能不全（非透析治療）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，年支付限額最高8000元；
- 高額費(fèi)用門特：惡性腫瘤化療、血友病凝血因子治療等，年支付限額與住院共用；
- 門診專項(xiàng)：白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)、精神分裂癥長(zhǎng)效針劑治療等，按項(xiàng)目全額報(bào)銷。
支付比例與限額
- 支付比例：中額費(fèi)用門特報(bào)銷70%-90%，高額費(fèi)用門特按住院比例報(bào)銷；
- 補(bǔ)充保障：年度自付費(fèi)用超1萬(wàn)元部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷80%。
三、新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理
2025年新增定點(diǎn)名單
截至2025年3月，新增25家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，包括珠海九龍醫(yī)院、珠海嘉濟(jì)醫(yī)院等。具體名單可通過(guò)珠海市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢。公示與準(zhǔn)入流程
新增機(jī)構(gòu)需經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、綜合評(píng)估后公示，公示無(wú)異議方可納入定點(diǎn)。
四、門特服務(wù)擴(kuò)展與便利措施
新增病種服務(wù)覆蓋
珠海頤和醫(yī)院自2024年10月起新增25個(gè)門特病種服務(wù)，包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見(jiàn)病種。線上辦理渠道
參保人可通過(guò)“珠海醫(yī)保”微信公眾號(hào)或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)辦理門特認(rèn)定、定點(diǎn)變更等業(yè)務(wù)，減少線下跑動(dòng)。
五、常見(jiàn)問(wèn)題解答
異地就醫(yī)如何處理？
異地長(zhǎng)期居住參保人需辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后可在備案地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。兒童門特有何特殊政策？
兒童門診骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷（首年）納入門特保障，家長(zhǎng)可為患兒選擇兒科專科定點(diǎn)醫(yī)院。
珠海市通過(guò)嚴(yán)格的定點(diǎn)管理與動(dòng)態(tài)擴(kuò)容機(jī)制，確保門特患者既能享受規(guī)范化的醫(yī)療保障，又能根據(jù)病情變化靈活調(diào)整就醫(yī)選擇。參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種分類、定點(diǎn)變更時(shí)限及新增機(jī)構(gòu)信息，合理規(guī)劃醫(yī)療資源使用。
