56種門診特定病種覆蓋范圍，職工醫(yī)保參保滿6個月及居民醫(yī)保參保人均可申請辦理。

在廣東肇慶，門診慢特病（即門診特定病種）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，其醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。2025年，肇慶市共有56種疾病納入門診特定病種保障范圍，職工醫(yī)保參保人需已參加本市累計滿6個月且處于正常參保狀態(tài)，居民醫(yī)保參保人無需額外條件即可申請辦理。參保人需向有診斷資格的定點醫(yī)療機構提出申請，經專業(yè)醫(yī)生診斷符合相應病種準入標準后，填寫《門診特定病種待遇認定申請表》，經醫(yī)院審核確認并上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案即可享受相應待遇。

一、參保資格條件

1. 職工醫(yī)保參保人職工醫(yī)保參保人需滿足兩個基本條件：一是已參加肇慶市職工基本醫(yī)療保險累計滿6個月，二是處于正常參保狀態(tài)。這意味著新參保的職工需要等待6個月后才能申請門診特定病種待遇，確保了醫(yī)?；?/strong>的穩(wěn)定運行和可持續(xù)性。

2. 居民醫(yī)保參保人居民醫(yī)保參保人申請門診特定病種無額外時間限制，只要正常參保即可申請。這體現(xiàn)了醫(yī)保政策對城鄉(xiāng)居民的普惠性，特別是對慢性病患者的關懷，使其能夠及時獲得醫(yī)療保障。

3. 特殊人群保障低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群體在享受門診特定病種待遇的還可獲得醫(yī)療救助補充保障，進一步減輕醫(yī)療負擔。這部分人群的個人自付費用可通過醫(yī)療救助資金給予一定比例的補助。

二、病種范圍與分類

1. 高額費用病種高額費用病種主要包括需要長期治療且醫(yī)療費用較高的疾病，如惡性腫瘤（化療、放療）、慢性腎功能不全（透析治療）、器官移植術后抗排異治療等。這些病種的年度支付限額較高，最高可達15萬元，報銷比例也相對較高，參照住院標準執(zhí)行。

   病種名稱	年度最高支付限額(元)	報銷比例(職工醫(yī)保)	報銷比例(居民醫(yī)保)
   慢性腎功能不全(血透治療)	150,000	80%-85%	70%
   慢性腎功能不全(腹透治療)	150,000	80%-85%	70%
   惡性腫瘤(化療)	150,000	80%-85%	70%
   惡性腫瘤(放療)	150,000	80%-85%	70%
   器官移植術后抗排異治療	17,000/季度	80%-85%	70%

2. 常見慢性病種常見慢性病種包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等高發(fā)疾病。這些病種的季度支付限額一般為400-500元，主要限于藥品費用，體現(xiàn)了醫(yī)?；?/strong>對常見慢性病的基本保障。

   病種名稱	季度最高支付限額(元)	職工醫(yī)保報銷比例	居民醫(yī)保報銷比例
   高血壓病	500	80%	65%
   糖尿病	500	80%	65%
   冠心病	500	80%	65%
   慢性阻塞性肺疾病	500	80%	65%
   腦血管疾病后遺癥	500	80%	65%

3. 特殊疾病病種特殊疾病病種包括精神類疾病（如精神分裂癥、抑郁癥等）、罕見病（如地中海貧血、血友病等）以及傳染性疾病（如艾滋病、慢性乙型肝炎等）。這些病種的支付限額和報銷比例根據疾病特點和治療需求有所不同，精神類疾病報銷比例參照住院標準，罕見病和部分傳染性疾病年度支付限額較高。

   病種分類	代表病種	年度/季度支付限額	特點
   精神類疾病	精神分裂癥、抑郁癥	1,000元/季度	報銷比例參照住院標準
   罕見病	地中海貧血、血友病	14,000元/季度	年度累計限額高
   傳染性疾病	艾滋病、慢性乙型肝炎	14,000元/季度	需長期藥物治療
   自身免疫性疾病	類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡	1,500元/季度	需長期免疫調節(jié)治療

三、申請辦理流程

1. 申請條件與材料 參保人申請門診特定病種需滿足以下條件：一是患有肇慶市規(guī)定的56種門診特定病種之一；二是病情符合相應病種的準入標準；三是向有診斷資格的定點醫(yī)療機構提出申請。申請時需提供醫(yī)保電子憑證或社會保障卡或身份證等有效證件，填寫《門診特定病種待遇認定申請表》，并提交相關的病歷資料或檢查資料。

2. 診斷與審核流程診斷與審核流程主要包括四個步驟：由具備相關專業(yè)執(zhí)業(yè)資質的接診醫(yī)生進行診斷；醫(yī)生根據準入標準判斷是否符合條件；第三，符合條件的由醫(yī)生填寫《門診特定病種待遇認定申請表》；提交醫(yī)院相關科室對照準入標準進行復核及審核確認，并將相關審核確認信息上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。整個流程通常當天即可完成，門特病種資格審核確認后的費用方可報銷。

3. 定點醫(yī)療機構選擇定點醫(yī)療機構選擇根據病種不同有所區(qū)別：部分病種如慢性腎功能不全(透析治療)、惡性腫瘤(化療、放療)等需選定1-3家具有治療資格的定點醫(yī)療機構；其他病種則不需要選定定點醫(yī)療機構。選定的醫(yī)療機構原則上一年內不變更，如因病情需要或居住地遷移等情形需要變更的，可向參保地醫(yī)保經辦機構申請辦理變更手續(xù)。參保人下一自然年度需重新選定治療資格定點醫(yī)療機構的，應于本年10月至12月辦理變更手續(xù)。

四、待遇享受標準

1. 報銷比例與限額門診特定病種不設起付線，政策范圍內支付比例不低于普通門診統(tǒng)籌標準。其中12種特殊病種（如精神分裂癥、慢性腎功能不全、惡性腫瘤等）支付比例參照住院標準執(zhí)行：職工醫(yī)保在職80%、退休85%，居民醫(yī)保70%。其他病種市內就醫(yī)政策范圍內支付比例，職工醫(yī)保：一級90%、二級85%、三級80%，居民醫(yī)保：一級85%、二級75%、三級65%。醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為職工醫(yī)保30萬元，居民醫(yī)保22萬元。

2. 用藥周期與結算門診特定病種的用藥周期可根據病情需要延長至12周，方便患者長期用藥。參保人在市內門特治療資格定點醫(yī)療機構或指定的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)治療時，需出示醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、身份證等有效證件之一，方可按規(guī)定享受相應待遇。屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構先予記賬，參保人只需支付個人自付部分，實現(xiàn)直接結算，減輕患者墊付壓力。

3. 異地就醫(yī)與續(xù)期異地就醫(yī)方面，參保病人按規(guī)定在指定的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門特費用，可按省內異地或跨省異地就醫(yī)有關規(guī)定給予聯(lián)網結算。因特殊原因不能聯(lián)網結算的，各地醫(yī)保經辦機構按規(guī)定給予零星報銷。門特病種待遇認定有效期一般為1-3年不等，具體根據病種特點確定。符合條件的參保人員，可在相應門特病種待遇認定有效期滿前1個月內，向具備相應門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構申請辦理續(xù)期，續(xù)期有效期自前一有效期滿后當日起計算，到期自動終止。

2025年廣東肇慶門診慢特病政策通過科學設置參保資格條件、合理劃分病種范圍、簡化申請辦理流程、優(yōu)化待遇享受標準，構建了覆蓋廣泛、保障適度、可持續(xù)的門診醫(yī)療保障體系，有效減輕了慢性病患者和重大疾病患者的醫(yī)療費用負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和普惠性，為肇慶市民提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務。