需為南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，所患疾病在官方公布的門(mén)特病種范圍內(nèi)，并經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師認(rèn)定符合條件。
2025年在江蘇南京申請(qǐng)門(mén)特（門(mén)診特殊病）待遇，核心條件是申請(qǐng)人必須是南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且所患疾病屬于江蘇省及南京市規(guī)定的門(mén)特病種范圍。申請(qǐng)需經(jīng)過(guò)認(rèn)定程序，由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，確認(rèn)符合門(mén)特準(zhǔn)入條件后，方可享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇 。整個(gè)流程旨在確保醫(yī)療資源的合理使用，保障患有特定慢性或重特大疾病的參保人員能夠獲得持續(xù)有效的門(mén)診治療支持。
一、 參保身份與病種范圍
參保身份要求 申請(qǐng)門(mén)特的首要條件是必須參加南京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類(lèi)。無(wú)論是單位在職職工、退休人員，還是城鄉(xiāng)居民，只要其醫(yī)保處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，均有資格申請(qǐng) 。
門(mén)特病種范圍 江蘇省已對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特范圍進(jìn)行了統(tǒng)一，南京市執(zhí)行省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。常見(jiàn)的門(mén)特病種包括：惡性腫瘤的門(mén)診治療（含放化療、靶向、免疫等）、慢性腎功能衰竭的門(mén)診透析治療及非透析治療、器官移植術(shù)后（含造血干細(xì)胞移植）的抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、顱內(nèi)良性腫瘤的門(mén)診治療等 。具體的病種目錄以官方最新公布為準(zhǔn)。
病種范圍對(duì)比表
門(mén)特病種
主要治療方式
年度基金支付限額參考（城鄉(xiāng)居民）
特殊待遇
惡性腫瘤
門(mén)診放化療、靶向、免疫治療等
較高，通常與住院合并計(jì)算
報(bào)銷(xiāo)比例較高，藥品覆蓋廣
慢性腎功能衰竭（透析）
門(mén)診血液透析、腹膜透析
較高，按次或包干結(jié)算
基本實(shí)現(xiàn)全額報(bào)銷(xiāo)
器官移植術(shù)后
門(mén)診抗排異藥物治療
較高，按年度限額
需長(zhǎng)期服藥，保障持續(xù)
顱內(nèi)良性腫瘤
門(mén)診放療、藥物治療等
1萬(wàn)元/年
限額相對(duì)明確
骨髓纖維化
門(mén)診藥物治療等
1萬(wàn)元/年
限額相對(duì)明確
嚴(yán)重精神障礙
門(mén)診藥物治療
按相關(guān)規(guī)定
不設(shè)起付線(xiàn)
二、 認(rèn)定流程與申請(qǐng)材料
申請(qǐng)途徑 符合條件的參保人員可以前往南京市內(nèi)具有門(mén)特認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) 。部分病種或特定人群（如南京工業(yè)大學(xué)教職工）可能支持通過(guò)“我的南京”App等線(xiàn)上渠道提交材料進(jìn)行辦理，提供了便利 。
認(rèn)定程序 申請(qǐng)流程通常分為兩步：首先是申請(qǐng)，患者向指定醫(yī)師提交材料；其次是認(rèn)定，由具備資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，確診并判斷是否符合門(mén)特標(biāo)準(zhǔn) 。醫(yī)師確認(rèn)后，會(huì)填寫(xiě)《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診特殊病認(rèn)定表》等官方文件 。
所需申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)一般需要準(zhǔn)備以下材料：本人的醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、能證明所患疾病的相關(guān)病歷資料（如出院記錄、病理報(bào)告、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）以及《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診特殊病認(rèn)定表》（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供并填寫(xiě)）。對(duì)于因意外傷害申請(qǐng)的，可能還需提供交通事故認(rèn)定書(shū)等證明 。
三、 待遇享受與費(fèi)用結(jié)算
起付線(xiàn)（門(mén)檻費(fèi)）門(mén)特待遇設(shè)有年度起付線(xiàn)，該起付線(xiàn)按年度累計(jì)計(jì)算，且不高于當(dāng)?shù)貑未巫≡旱钠鸶稑?biāo)準(zhǔn) 。如果患者同時(shí)患有兩種或以上的門(mén)特病種，一個(gè)年度內(nèi)通常只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，減輕了患者負(fù)擔(dān) 。值得注意的是，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線(xiàn) 。
報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額 報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額根據(jù)參保類(lèi)型（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）以及具體病種有所不同。例如，2025年目標(biāo)是將職工醫(yī)保門(mén)診政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例提升到50%以上 ，而居民醫(yī)保對(duì)特定藥品的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于60% 。不同病種的年度基金支付限額也不同，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)“顱內(nèi)良性腫瘤”和“骨髓纖維化”的年度支付限額為1萬(wàn)元 。
待遇與結(jié)算對(duì)比表
比較項(xiàng)目
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
備注
門(mén)診政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例
目標(biāo)50%以上（2025年）
普通門(mén)診約50% ，特定藥品不低于60%
實(shí)際比例依病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)浮動(dòng)
門(mén)特起付線(xiàn)
按年度累計(jì)，不高于單次住院標(biāo)準(zhǔn)
按年度累計(jì)，不高于單次住院標(biāo)準(zhǔn)
多病種僅計(jì)算一次，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線(xiàn)
年度支付限額
通常較高，與住院合并或單獨(dú)設(shè)定
有明確限額，如顱內(nèi)良性腫瘤1萬(wàn)元/年
具體限額需參照各病種規(guī)定
結(jié)算方式
憑社?？ㄔ谶x定的定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算
憑社?？ㄔ谶x定的定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算
實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷(xiāo)
綜合來(lái)看，在2025年于江蘇南京申請(qǐng)門(mén)特，關(guān)鍵在于確認(rèn)自身參保狀態(tài)、所患疾病是否在官方門(mén)特病種目錄內(nèi)，并通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定程序。整個(gè)體系涵蓋了從申請(qǐng)、認(rèn)定到待遇享受的完整流程，其起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額的設(shè)計(jì)兼顧了公平與效率，旨在為患有特定重大慢性疾病的參保人員提供穩(wěn)定、可及的門(mén)診醫(yī)療保障，有效減輕其長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。
