符合海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準，并經指定定點醫(yī)療機構診斷確認的定安縣參保人員。
2025年，在海南定安縣申請門診特病待遇的資格，主要面向參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。申請人所患疾病必須屬于海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種范圍，并需經過符合資質的定點醫(yī)療機構依據(jù)官方標準進行診斷和認定。一旦認定通過，患者即可在門診接受相關治療時享受相應的醫(yī)療保險報銷待遇，有效減輕長期醫(yī)療費用負擔 。申請流程正趨向便捷化，符合條件的人員可在定點醫(yī)療機構直接申請認定并快速享受待遇 。
一、 申請資格與參保身份
申請門診特病資格的首要前提是必須是海南省基本醫(yī)療保險的參保人，這涵蓋了在定安縣參保的各類人群。
城鎮(zhèn)從業(yè)人員 這包括在定安縣各類用人單位工作的在職職工，以及辦理了退休手續(xù)的退休人員。他們參加的是城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。
城鄉(xiāng)居民 這涵蓋了定安縣的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，包括未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民、農村居民、在校學生、兒童（含新生兒）以及符合條件的其他人員。
特殊群體 部分特殊群體，如享受財政全額資助參保的新生兒等，只要按規(guī)定參加了基本醫(yī)療保險，同樣具備申請門診特病的資格。
二、 疾病范圍與認定標準
能否申請的核心在于所患疾病是否屬于官方公布的門診慢性特殊疾病病種，且符合嚴格的醫(yī)學認定標準。
病種目錄 海南省會定期發(fā)布《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種、定額標準及待遇享受期限》文件，明確可申請的病種范圍。這些病種通常是需要長期門診治療、費用較高、病情相對穩(wěn)定的慢性病或重大疾病。常見的類別包括：
- 重大慢性病：如惡性腫瘤（癌癥）的門診治療、器官移植后的抗排異治療、慢性腎功能衰竭的透析治療（血透、腹透）。
- 嚴重慢性病：如再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦癱、重癥肌無力、地中海貧血等。
- 高發(fā)慢性病：如高血壓、糖尿?。ㄒ芽稍谝患夅t(yī)療機構認定），以及慢性心功能衰竭、肝硬化、慢性腎炎等。
- 其他特定疾病：如銀屑病、支氣管哮喘、肺間質纖維化、克羅恩病、肢端肥大癥等 。
認定標準 每個病種都有詳細的《門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》。認定必須由指定的定點醫(yī)療機構（通常為二級及以上醫(yī)院或具備資質的專科醫(yī)院）的?？漆t(yī)生，根據(jù)患者的病歷、檢查報告（如化驗單、影像學報告）等材料，嚴格按照標準進行診斷和評估后作出?；颊咝杼峁┩暾尼t(yī)學證明材料。
認定流程 申請通常在符合條件的定點醫(yī)療機構進行。患者向醫(yī)院的醫(yī)保辦或相關科室提交申請，由醫(yī)院組織專家進行審核認定 。隨著服務優(yōu)化，部分病種的認定流程已簡化，實現(xiàn)“認定即享受待遇”。也可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦虻染€上渠道辦理 。
三、 定點醫(yī)療機構與結算方式
門診特病的治療和費用結算與特定的定點醫(yī)療機構緊密關聯(lián)，結算方式也因病種而異。
定點醫(yī)療機構 患者需在醫(yī)保經辦機構備案的、具備相應病種治療資質的定點醫(yī)療機構進行門診治療，才能享受報銷。隨著政策推進，更多基層醫(yī)療機構（如一級醫(yī)院）也被授權進行部分常見慢?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┑恼J定和治療 。
費用結算方式 海南省對門診特病費用實行分類結算管理，主要有兩種模式：
對比項
按定額標準結算
按住院比例結算
適用病種
通常為病情穩(wěn)定、治療方案明確、費用可預測的慢性病，如高血壓、糖尿病、慢性腎炎等。
通常為病情較重、治療費用高且波動大的疾病，如惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異、血透等。
結算特點
醫(yī)保基金按月或按季度支付一個固定的定額標準，超出部分由個人負擔，結余不滾存 。
醫(yī)療費用按住院的報銷比例進行結算，計入個人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
藥品支付
開具的中藥飲片、顆粒等，執(zhí)行該病種的定額標準 。國家談判藥品等可能單列計算，不占定額 。
國家談判藥品的費用，根據(jù)病情需要開具，其費用計入年度支付限額 。
起付線
設有起付標準，一級及以下機構通常不設起付線，二級為100元，三級為200元 。
一般不設單獨的門診起付線，或與住院起付線合并計算。
- 跨省結算 海南省已將多種門診慢特病納入跨省直接結算范圍，方便異地安置或長期駐外的參保人員 。已辦理異地就醫(yī)備案的人員，通?？赏介_通此項服務 。
2025年在海南定安縣，任何參加了海南省基本醫(yī)療保險并罹患符合官方目錄和認定標準的門診慢性特殊疾病的參保人，無論其身份是職工、居民還是退休人員，均可按規(guī)定程序申請門診特病待遇。整個過程依托于定點醫(yī)療機構的醫(yī)學認定，并根據(jù)病種不同，享受按定額標準或按住院比例的差異化結算報銷政策，旨在為長期慢性病患者提供穩(wěn)定、可及的醫(yī)療保障支持。
