城鄉(xiāng)居民起付線300元、報銷比例60%-70%，職工醫(yī)保起付線600元、報銷比例相應提高。
2025年山東棗莊門診慢特病報銷政策執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，覆蓋51種疾病，城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保參保人按不同標準享受待遇，報銷涉及起付線、支付比例、定點醫(yī)院等核心要素，辦理需提交申請材料并通過鑒定醫(yī)療機構審核備案，異地就醫(yī)也有明確規(guī)定，政策旨在切實減輕慢特病患者長期醫(yī)療負擔。
一、門診慢特病病種范圍
棗莊市執(zhí)行山東省統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄，共51種，包括惡性腫瘤的門診治療、高血壓病伴并發(fā)癥、糖尿病、嚴重精神障礙、尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）等。病種目錄覆蓋治療周期長、健康損害大、費用負擔重的慢性疾病，具體目錄由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一發(fā)布，棗莊市嚴格執(zhí)行，確保全市范圍內(nèi)病種名稱和認定標準一致。
二、門診慢特病報銷政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷標準
- 起付線：一個自然年度內(nèi)，300元（嚴重精神障礙不設起付線）。
- 報銷比例：
- 惡性腫瘤、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病等支付比例為70%；
- 其余病種支付比例為60%。
- 支付限額：與住院待遇分別計算，具體限額按病種和年度累計執(zhí)行，部分病種無封頂線。
職工醫(yī)保報銷標準
- 起付線：600元（嚴重精神障礙不設起付線）。
- 報銷比例：根據(jù)醫(yī)療機構等級和病種，普遍高于城鄉(xiāng)居民，具體比例參照全省職工醫(yī)保政策，通常比居民醫(yī)保高5-10個百分點。
- 支付限額：與普通門診、住院待遇分別計算，年度累計執(zhí)行。
不同級別醫(yī)療機構報銷對比 為便于參保人選擇就醫(yī)，現(xiàn)將不同級別醫(yī)療機構報銷政策對比如下：
醫(yī)保類型醫(yī)療機構級別起付線（元）報銷比例（%）備注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
一級及以下
300
60-70
部分病種70%
二級
300
60-70
同上
三級
300
60-70
同上
職工醫(yī)保
一級及以下
600
比居民高5-10
具體比例以政策為準
二級
600
比居民高5-10
同上
三級
600
比居民高5-10
同上
特殊說明
嚴重精神障礙
0
按對應比例
城鄉(xiāng)居民、職工均無起付線
三、門診慢特病辦理流程
申請條件與材料
- 申請條件：參加棗莊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保，所患疾病屬于51種門診慢特病目錄內(nèi)，并符合認定標準。
- 所需材料：
- 《基本醫(yī)療保險門診慢特病資格申請表》（可現(xiàn)場填寫或官網(wǎng)下載）；
- 近期住院病歷復印件（無住院病歷需提供：醫(yī)院診斷證明書、兩年內(nèi)連續(xù)門診病歷、近期化驗單或檢查報告）。
辦理流程
- 提交申請：參保人向任一慢特病鑒定定點醫(yī)療機構提交申請材料。
- 審核備案：由受理醫(yī)院審核材料，符合條件者予以備案。
- 簽約定點：備案成功后，持社?？ɑ蜥t(yī)保碼到慢特病定點醫(yī)療機構簽約，或通過“棗莊醫(yī)?！毙〕绦蚓€上簽約。
- 享受待遇：簽約后即可在定點醫(yī)療機構享受門診慢特病報銷待遇。
辦理時限
- 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、重癥精神類疾病等診斷明確病種：隨時受理、即時辦結。
- 其他病種：隨時申報，20個工作日內(nèi)辦結。
定點變更
如需變更定點醫(yī)療機構，可持社?？ǖ叫露c或通過“棗莊醫(yī)?！毙〕绦蚪K止原簽約、重新簽約，當月只能改簽一次，新待遇自次月1日起享受。
四、異地就醫(yī)報銷
異地長期居住人員
- 在備案地直接結算時，執(zhí)行參保地（棗莊）報銷標準，即起付線、報銷比例、最高支付限額按棗莊政策執(zhí)行。
- 支付范圍、監(jiān)督管理按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。
臨時外出就醫(yī)人員
自2025年4月1日起，臨時外出就醫(yī)人員（含異地住院、普通門診、門診慢特病）醫(yī)療費用，個人首先自付20%后，再按參保地同級醫(yī)療機構報銷標準執(zhí)行。
五、其他注意事項
- 連續(xù)繳費激勵：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)繳費每滿1年，報銷比例增加1%，最高增加5%。
- 大病保險銜接：門診慢特病費用與住院費用合并計算大病保險報銷，部分困難群體大病保險無封頂線。
- 雙通道藥品：部分高值藥品需通過“雙通道”管理，需先申請門診慢特病資格，再由醫(yī)院填寫《高值藥品使用申請表》。
- 線上辦理：部分病種支持線上申請備案，可通過“棗莊醫(yī)保”小程序或國家醫(yī)保服務平臺辦理。
棗莊市門診慢特病政策以全省統(tǒng)一目錄為基礎，結合本地實際細化報銷標準與辦理流程，切實保障長期慢病患者的醫(yī)療需求。參保人應及時參保、按時繳費，熟悉病種目錄、報銷比例、辦理流程，合理選擇定點醫(yī)療機構，確保最大化享受醫(yī)保待遇。如有疑問，可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或通過官方渠道獲取最新信息。
