報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%以上，年度限額最高30萬(wàn)元
2025年茂名市參保人員辦理門(mén)診特殊病種后，可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種享受專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，具體使用需遵循申請(qǐng)、認(rèn)定、結(jié)算三步流程，且需嚴(yán)格匹配病種目錄與診療范圍。
一、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
資格條件
參加茂名市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且患有《茂名市門(mén)診特殊病種目錄》范圍內(nèi)疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等）。需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料等。辦理渠道
線上：通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序提交電子材料，3個(gè)工作日內(nèi)審核結(jié)果。
線下：攜帶身份證、醫(yī)保憑證、病歷原件至茂名市醫(yī)療保障局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
由醫(yī)保專(zhuān)家委員會(huì)審核病種合規(guī)性，認(rèn)定通過(guò)后發(fā)放《門(mén)診特殊病種診療手冊(cè)》，有效期2年。
二、使用規(guī)則與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
須在茂名市公布的定點(diǎn)醫(yī)院（如茂名市人民醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等）就診，異地就醫(yī)需提前備案。費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保在職人員85%，退休人員90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%。
年度限額：不同病種設(shè)置差異化限額（見(jiàn)下表），超額部分需自付。
病種類(lèi)別 年度限額（萬(wàn)元） 報(bào)銷(xiāo)比例（職工/居民） 惡性腫瘤 30 85%/75% 尿毒癥透析 15 90%/80% 器官移植術(shù)后 20 90%/80% 糖尿病并發(fā)癥 8 85%/75% 藥品與項(xiàng)目范圍
僅限病種目錄對(duì)應(yīng)的藥品、檢查及治療項(xiàng)目（如抗腫瘤藥、透析費(fèi)用），非相關(guān)費(fèi)用不納入報(bào)銷(xiāo)。
三、注意事項(xiàng)
動(dòng)態(tài)管理
每年需重新評(píng)估病種狀態(tài)，若病情痊愈或轉(zhuǎn)移，醫(yī)保資格自動(dòng)終止。違規(guī)處理
偽造資料或超范圍用藥將追回醫(yī)保基金，并暫停3年病種待遇。政策銜接
與住院統(tǒng)籌基金共享年度支付限額，居民醫(yī)保年度總限額為25萬(wàn)元。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)匹配醫(yī)療需求與保障資源，顯著減輕特定病種患者長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循診療規(guī)范與醫(yī)保目錄，避免資源濫用。建議定期通過(guò)“粵省事”平臺(tái)查詢(xún)個(gè)人待遇進(jìn)度，確保權(quán)益有效使用。
