46種疾病病種，需經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)確診并符合全省統(tǒng)一的認定標準。
2025年在山西忻州辦理門診特病，核心條件是所患疾病必須屬于山西省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種范圍，并經(jīng)過指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行確診和材料申報，最終由醫(yī)療保障部門審核認定。參保人員需持有能證明其病情的完整醫(yī)學(xué)資料，通過線上或線下的方式提交申請，經(jīng)專家或指定機構(gòu)評估符合認定標準后，方可享受相應(yīng)的門診特病待遇。
一、 病種范圍與認定標準
全省統(tǒng)一的病種目錄 山西省已將46種疾病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病的統(tǒng)一保障范圍，忻州市嚴格執(zhí)行此標準 。這意味著，只有罹患這46種特定疾病之一的參保居民，才有資格申請門診特病待遇。
對比項
2025年山西忻州政策要點
病種數(shù)量
全省統(tǒng)一為46種
執(zhí)行標準
全省統(tǒng)一的病種準入（退出）標準
適用人群
參加山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員
政策目標
規(guī)范保障制度，實現(xiàn)省內(nèi)待遇統(tǒng)一
嚴格的認定標準 每一種納入目錄的門診特病都有其明確的臨床認定標準。這些標準通常包括疾病的診斷依據(jù)（如特定的檢查、化驗報告結(jié)果）、病情的嚴重程度以及必要的病程記錄。例如，某些疾病可能要求必須由二級及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明和完整的病歷資料 。申請人的醫(yī)學(xué)證據(jù)必須充分滿足這些標準，才能通過審核。
二、 申請主體與所需材料
申請主體 申請主體為參加忻州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員?；颊弑救嘶蚱浯砣丝梢蕴岢錾暾?。
核心申請材料 申請門診特病需要提供一系列證明病情真實性和嚴重性的醫(yī)學(xué)文件。通常包括：
- 身份與參保證明：本人身份證、社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?fù)印件。
- 關(guān)鍵醫(yī)學(xué)資料：近期在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診時產(chǎn)生的完整病歷、相關(guān)的檢查報告（如影像學(xué)、病理報告）、化驗單等能夠支撐診斷的客觀證據(jù) 。
- 診斷證明：由指定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生出具的疾病診斷證明書。
- 申請表格：按規(guī)定填寫的《門診慢特病待遇資格認定申請表》。
便捷的申請渠道 為方便群眾，山西省已推行門診慢特病的網(wǎng)上申請認定工作 。參保人員可以通過官方指定的微信小程序、APP或網(wǎng)站平臺在線提交電子版材料，無需再跑腿到醫(yī)保經(jīng)辦大廳，大大簡化了流程 。
三、 待遇享受與報銷范圍
專屬待遇核定 經(jīng)醫(yī)療保障部門審核通過后，參保人的醫(yī)保信息系統(tǒng)中會被核定相應(yīng)的門診特病待遇資格。這標志著患者正式納入門診特病管理，可以在定點醫(yī)療機構(gòu)享受特定的報銷政策。
明確的報銷范圍 并非所有與疾病相關(guān)的花費都能報銷。只有用于治療該認定病種且符合國家和山西省醫(yī)?！?strong>三個目錄”（醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準）的醫(yī)療費用，才能納入門診特病的支付范圍 。這確保了醫(yī)保基金的合理使用。
對比項
普通門診統(tǒng)籌
門診特病
覆蓋病種
常見多發(fā)普通疾病
全省統(tǒng)一的46種慢性、重大疾病
起付線/封頂線
有年度累計起付線和封頂線
通常有單獨的、更高的年度支付限額
報銷比例
按固定比例報銷
報銷比例更高，可達到較高水平，特定人群（如低保對象）可能有額外傾斜
用藥與檢查
受普通門診目錄限制
可使用更多與特病治療相關(guān)的藥品和檢查項目，納入“雙通道”管理的藥品也可報銷
特殊人群傾斜政策 對于納入門診慢特病保障范圍的特困人員、低保對象和返貧致貧人口等困難群體，政策給予傾斜。在基本醫(yī)保和大病保險按規(guī)定報銷后，其政策范圍內(nèi)的個人自付部分會得到更高比例的救助 。
2025年在山西忻州成功辦理門診特病，關(guān)鍵在于所患疾病屬于全省統(tǒng)一的46種門診慢特病目錄之內(nèi)，并能提供充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其符合嚴格的認定標準。參保人應(yīng)準備好在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的完整病歷、檢查報告和診斷證明等材料，通過線上或線下渠道提交申請。一旦認定成功，即可在門診治療該特定疾病時，對符合醫(yī)?！?strong>三個目錄”的費用享受遠高于普通門診的報銷比例和支付限額，有效減輕長期治療的經(jīng)濟負擔(dān)，特別是對于困難群體，還有額外的醫(yī)療救助支持。
