開封市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且符合《河南省基本醫(yī)療保險特殊病種目錄》規(guī)定的15類重大疾病及30類慢性病標準

2025年河南開封特殊病種辦理資格需同時滿足參保狀態(tài)正常和病種符合目錄規(guī)定兩大核心條件。具體而言，申請者需為開封市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的正常繳費人員，所患疾病需在河南省統一公布的特殊病種清單內，且診斷證明由二級及以上定點醫(yī)療機構出具，病歷資料完整。

一、參保身份與繳費要求

1. 參保類型

   • 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：用人單位在職職工、靈活就業(yè)人員及退休后醫(yī)保繳費年限達標人員（男滿25年/女滿20年）。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：具有開封市戶籍的農村居民、城鎮(zhèn)居民，或持有居住證的非戶籍常住人口，需按年度連續(xù)繳費。

2. 繳費狀態(tài)

   • 需處于正常繳費狀態(tài)，斷繳期間不可申請；職工醫(yī)保中斷繳費后補繳的，需連續(xù)參保6個月以上方可享受待遇。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按自然年度繳費，逾期未繳者需等待下一年度參保，不設補繳緩沖期。

二、病種范圍與診斷標準

1. 病種分類及覆蓋范圍
   特殊病種分為重大疾病（15類）和慢性病（30類），具體包括：

   • 重大疾病：惡性腫瘤（需病理報告）、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、血友病等，治療周期長且費用高。
   • 慢性病：高血壓（2級及以上）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，需長期門診用藥或治療。

2. 診斷證明要求

   • 需由二級及以上定點醫(yī)療機構出具《疾病診斷證明書》，明確標注病種名稱及并發(fā)癥（如糖尿病需注明是否合并腎病/視網膜病變）。
   • 病歷資料需包含近1年內完整的門診/住院記錄、專項檢查報告（如腫瘤需提供CT/MRI影像及病理活檢結果，糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測報告）。

三、不同群體辦理條件對比

四、不予辦理的情形

1. 病種未納入目錄：如輕度脂肪肝、腰椎間盤突出等未列入《河南省特殊病種目錄》的疾病。
2. 材料不完整：診斷證明未標注具體病種、檢查報告缺失關鍵數據（如腫瘤病理報告未明確分期）。
3. 非定點醫(yī)院診斷：由非二級及以上醫(yī)療機構或非醫(yī)保定點醫(yī)院出具的證明無效。
4. 重復申請：同一病種在有效期內（通常3-5年）無需重復申請，到期后需提交復審材料。

符合上述條件的參保人員，可通過線上“河南醫(yī)保”APP或線下醫(yī)保服務大廳提交申請，審核通過后即可享受門診特殊病種報銷待遇，年度最高支付限額10萬元，具體比例按職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保75%執(zhí)行。建議申請人提前通過開封市醫(yī)保局官網查詢最新病種清單及材料模板，確保一次性通過審核。