連續(xù)繳費滿 1 年、當(dāng)前參保狀態(tài)正常，且患有 32 類指定疾病之一。
參保人需為淮安市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，滿足連續(xù)繳費 1 年且當(dāng)前參保狀態(tài)正常的要求，同時經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷，確診患有淮安市醫(yī)保目錄內(nèi)明確的 32 類特殊門診病種（如高血壓 Ⅲ 期、惡性腫瘤、尿毒癥等），方可申請?zhí)厥忾T診待遇；申請時需按規(guī)定提交完整材料，并遵循 “申請 — 認定 — 備案 — 標(biāo)識” 的流程，部分病種需定期復(fù)審。
一、參保資格要求
- 參保類型：僅限淮安市職工基本醫(yī)療保險或淮安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，其他地區(qū)或類型醫(yī)保參保人暫不適用。
- 繳費年限：需滿足連續(xù)繳費滿 1 年（含視同繳費年限），補繳費用不計入連續(xù)繳費時長。
- 參保狀態(tài)：申請時醫(yī)保賬戶處于正常參保狀態(tài)（非斷繳、暫停、注銷狀態(tài)），斷繳人員需補繳費用并恢復(fù)正常狀態(tài)后，方可申請。
二、病種認定范圍與標(biāo)準(zhǔn)
2025 年淮安市特殊門診病種共 32 類，按疾病嚴重程度及治療周期分為慢性病類、重特大病類、罕見病類，具體認定標(biāo)準(zhǔn)及待遇如下：
| 病種類別 | 代表病種 | 認定依據(jù)（需提供） | 認定有效期 | 年度基金支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 慢性病類 | 高血壓 Ⅲ 期、糖尿病伴并發(fā)癥 | 近 3 個月內(nèi)二級以上醫(yī)院住院病歷 / 門診病歷 | 長期有效 | 5 萬元 |
| 重特大病類 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 | 病理報告、手術(shù)記錄、用藥清單 | 5 年 | 20 萬元 |
| 罕見病類 | 肺動脈高壓、漸凍癥 | 省級定點醫(yī)院罕見病診斷證明、基因檢測報告 | 3 年 | 15 萬元 |
三、申請材料要求
- 基礎(chǔ)身份材料：
- 本人社保卡（或電子社保卡） 復(fù)印件 1 份（需包含正面參保信息）；
- 本人身份證復(fù)印件 1 份（正反面需在同一頁面）；
- 若委托他人辦理，需額外提供受托人身份證復(fù)印件及《委托辦理承諾書》。
- 醫(yī)學(xué)診斷材料：
- 二級及以上醫(yī)院出具的 《特殊門診病種診斷證明書》 原件（需經(jīng)主治醫(yī)生簽字、醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）；
- 近 6 個月內(nèi)與申請病種相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查報告（如 CT、MRI、化驗單據(jù)等）；
- 若有住院史，需提供近 1 年內(nèi)的住院病歷摘要（需醫(yī)院病案室蓋章）。
- 其他補充材料：
- 異地參保轉(zhuǎn)入人員需提供醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移證明；
- 重特大病患者需提供近 3 個月內(nèi)治療方案確認單。
四、申請與復(fù)審流程
- 申請流程：
- 第一步：參保人向參保地定點醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級以上醫(yī)院）提交申請材料，并填寫《淮安市特殊門診病種申請登記表》；
- 第二步：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>聯(lián)合臨床科室，在 5 個工作日內(nèi)完成材料審核及病情認定，符合條件的在系統(tǒng)中提交備案；
- 第三步：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收到備案信息后 3 個工作日內(nèi)，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中為參保人標(biāo)注 “特殊門診待遇資格”，參保人可通過 “淮安醫(yī)?！?APP 查詢認定結(jié)果；
- 第四步：認定通過后，參保人可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接享受特殊門診報銷待遇，無需額外領(lǐng)取憑證。
- 復(fù)審流程：
- 復(fù)審范圍：惡性腫瘤門診放化療、結(jié)核病、器官移植術(shù)后抗排異治療等病種，需每年復(fù)審 1 次；
- 復(fù)審時間：需在待遇有效期滿前 1 個月提交申請，逾期未復(fù)審的，待遇自動暫停；
- 復(fù)審材料：近 1 個月內(nèi)門診病歷、最新檢查報告、用藥記錄；
- 復(fù)審方式：可通過 “淮安醫(yī)?！?APP 線上提交材料，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場辦理，復(fù)審?fù)ㄟ^后待遇自動延續(xù)。
2025 年淮安市特殊門診申請需同時滿足參保資格、病種認定、材料齊全三大核心條件，申請時需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料并完成備案，部分病種需按規(guī)定定期復(fù)審；參保人可通過官方渠道及時查詢認定結(jié)果，確保在治療期間正常享受醫(yī)保報銷，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。
