參保狀態(tài)需連續(xù)滿12個(gè)月且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)
申請(qǐng)特殊門(mén)診需滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人身份，且近12個(gè)月內(nèi)無(wú)斷繳記錄。同時(shí)需符合甘肅省統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診斷證明。
一、參保與繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)
申請(qǐng)人須為嘉峪關(guān)市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，且申請(qǐng)時(shí)參保狀態(tài)正常。繳費(fèi)年限
城鎮(zhèn)職工需連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月；城鄉(xiāng)居民需在當(dāng)年內(nèi)完成全額繳費(fèi)，補(bǔ)繳記錄不計(jì)入申請(qǐng)資格。參保類(lèi)型限制
僅限參保人本人申請(qǐng)，不允許代辦或家庭成員共同使用。
二、疾病診斷與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
申請(qǐng)病種需在《甘肅省門(mén)診特殊病種目錄》內(nèi)，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭等23類(lèi)重大疾病。診斷材料要求
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等材料，且診斷時(shí)間不超過(guò)2年。認(rèn)定流程
由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家審核，通過(guò)后發(fā)放《門(mén)診特殊病種認(rèn)定卡》，有效期為2年。
三、待遇支付規(guī)則對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工 | 城鄉(xiāng)居民 |
|---|---|---|
| 年度支付限額 | 8萬(wàn)-15萬(wàn)元（按病種分類(lèi)） | 4萬(wàn)-8萬(wàn)元（按病種分類(lèi)） |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 一級(jí)醫(yī)院90%，三級(jí)醫(yī)院75% | 一級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院65% |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 與住院起付線合并計(jì)算 | 單獨(dú)計(jì)算，年度內(nèi)累計(jì)1000元 |
四、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
身份證、醫(yī)保卡、診斷證明、繳費(fèi)記錄、病歷復(fù)印件及《特殊門(mén)診申請(qǐng)表》。辦理渠道
可通過(guò)“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”線上提交，或至嘉峪關(guān)市醫(yī)保中心窗口辦理。審核周期
材料齊全后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)通知。
五、待遇有效期與變更
認(rèn)定通過(guò)后，待遇自批準(zhǔn)之日起生效，有效期2年。期間若病情變化或病種調(diào)整，需重新提交申請(qǐng)。參保人跨市轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的，需辦理特殊門(mén)診待遇接續(xù)手續(xù)。
特殊門(mén)診申請(qǐng)以保障重大疾病患者長(zhǎng)期治療需求為核心，通過(guò)精準(zhǔn)認(rèn)定與分級(jí)支付政策減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人需嚴(yán)格對(duì)照病種目錄與材料要求，避免因信息不全導(dǎo)致審核延誤。