糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等26種疾病。2025年青海玉樹地區(qū)可申請門診特殊病慢性病（門特?。?strong>的病種范圍延續(xù)青海省統(tǒng)一政策，覆蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等26種疾病，參?；颊呓?jīng)認(rèn)定后可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕長期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、門特病政策背景與定義
門診特殊病慢性?。ㄩT特病）是指醫(yī)保部門為減輕部分慢性病、重大疾病患者長期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而設(shè)立的特殊保障政策。2025年青海玉樹地區(qū)執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人群，病種范圍、申請條件、報(bào)銷待遇等均由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定，玉樹州嚴(yán)格執(zhí)行。

1. 政策目標(biāo)
   門特病政策旨在保障慢性病、重大疾病患者門診用藥及治療需求，避免因病情需長期門診治療導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力，提升醫(yī)保基金使用效率和參保人獲得感。

2. 適用人群
   適用于青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，玉樹州參保居民與職工均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3. 政策依據(jù)
   依據(jù)《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》及2025年最新用藥目錄調(diào)整通知，玉樹州同步執(zhí)行。

二、2025年青海玉樹門特病病種范圍
2025年青海玉樹門特病病種延續(xù)26種（一類4種，二類22種），具體如下：

1. 一類病種特點(diǎn)
   一類病種多為重大疾病、需長期高額治療的疾病，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等，報(bào)銷政策更優(yōu)，不設(shè)起付線，年最高支付限額10萬元。

2. 二類病種特點(diǎn)
   二類病種為常見慢性病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，起付線200元，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同（三級50%，二級及以下70%），年最高支付限額3000-5000元。

3. 病種動態(tài)調(diào)整
   部分病種（如慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等）已納入國家跨省直接結(jié)算范圍，青海玉樹同步執(zhí)行，方便異地就醫(yī)報(bào)銷。

三、門特病申請條件與流程
申請門特病需滿足病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定提交材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后方可享受待遇。

1. 申請條件

   • 參保人員需確診為門特病病種范圍內(nèi)疾病，并提供相關(guān)病歷、檢查報(bào)告等證明材料。
   • 部分病種（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭）需有病理報(bào)告或?qū)？圃\斷。

2. 申請材料

   材料類型	具體要求
   身份證明	參保人身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件
   病歷資料	近期病歷、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等）
   申請表	《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》（需定點(diǎn)醫(yī)院蓋章）
   其他材料	部分病種需提供長期用藥記錄或?qū)？漆t(yī)師診斷證明

3. 申請流程

   • 步驟1：參保人向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請材料。
   • 步驟2：醫(yī)院醫(yī)?？茖徍瞬牧喜⒔M織專家鑒定。
   • 步驟3：鑒定通過后，材料提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
   • 步驟4：審核通過，享受門特病待遇（一般即時(shí)辦結(jié)）。

四、門特病待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
門特病待遇按病種類別和參保類型區(qū)分，報(bào)銷比例、支付限額等均有明確規(guī)定。

1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

   項(xiàng)目	一類病種	二類病種
   起付線	無	200元/年
   報(bào)銷比例	按住院政策報(bào)銷（不設(shè)起付線）	三級醫(yī)院50%，二級及以下70%
   年支付限額	10萬元	丙肝、精神障礙、結(jié)核病5000元；其他3000元；多病種最高+1000元

2. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇

   項(xiàng)目	一類病種	二類病種
   起付線	無	個(gè)人賬戶優(yōu)先，不足1000元時(shí)統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%
   報(bào)銷比例	按住院政策報(bào)銷（不設(shè)起付線）	統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%
   年支付限額	10萬元	丙肝2萬元；其他5000元；多病種最高+2000元

3. 報(bào)銷范圍

   • 藥品費(fèi)用：符合《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病特殊病用藥目錄》的藥品。
   • 診療費(fèi)用：與門特病相關(guān)的檢查、治療費(fèi)用（需符合醫(yī)保規(guī)定）。
   • 不予報(bào)銷：非門特病用藥、超適應(yīng)癥用藥、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用等。

五、門特病注意事項(xiàng)

1. 定點(diǎn)就醫(yī)
   門特病待遇需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受，跨省異地就醫(yī)需提前備案，部分病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。

2. 定期復(fù)審
   部分病種（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭）需定期復(fù)審，確保病情仍符合門特病標(biāo)準(zhǔn)。

3. 政策更新
   門特病病種目錄、用藥目錄及報(bào)銷政策可能動態(tài)調(diào)整，參保人應(yīng)關(guān)注青海省醫(yī)療保障局或玉樹州醫(yī)保局最新通知。

4. 咨詢渠道
   參保人可通過青海醫(yī)保服務(wù)平臺、玉樹州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>咨詢門特病政策及申請流程。

2025年青海玉樹門特病政策覆蓋26種疾病，通過科學(xué)分類、明確待遇和簡化流程，切實(shí)減輕慢性病和重大疾病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保保障水平，助力健康青海建設(shè)。