27.3%

江蘇南京地區(qū)過(guò)度服藥問(wèn)題主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥比例偏低、血壓控制率不足以及治療惰性明顯，亟需通過(guò)完善監(jiān)測(cè)體系、優(yōu)化醫(yī)療管理和加強(qiáng)健康教育等多維度措施進(jìn)行綜合干預(yù)。

一、過(guò)度服藥現(xiàn)狀

江蘇南京地區(qū)過(guò)度服藥問(wèn)題呈現(xiàn)出復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，其中以高血壓患者用藥情況最為典型。根據(jù)江蘇省高血壓患者用藥調(diào)查顯示，南京地區(qū)高血壓患者聯(lián)合用藥率為27.3%，使用聯(lián)合用藥的患者血壓控制率僅為22.8%。在用藥類型選擇上，單獨(dú)用藥占比高達(dá)72.7%，而聯(lián)合非復(fù)方制劑和復(fù)方制劑分別僅占12.0%和15.3%，反映出用藥結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題突出。

過(guò)度服藥在不同人群中表現(xiàn)差異明顯。數(shù)據(jù)顯示，男性、農(nóng)村居民、有心血管病史、高中及以上學(xué)歷、超重、肥胖以及家庭年收入高的人群更可能采用聯(lián)合用藥。雖然農(nóng)村居民聯(lián)合用藥比例高于城市居民，但血壓控制率卻低于城市居民，這可能與農(nóng)村居民在診療時(shí)高血壓病情已相對(duì)嚴(yán)重有關(guān)。

治療惰性是導(dǎo)致過(guò)度服藥的重要原因之一。臨床醫(yī)生習(xí)慣于初始采用單一降壓藥治療，隨后進(jìn)行換藥或增加劑量，血壓仍未控制才考慮采用聯(lián)合用藥治療，導(dǎo)致從降壓治療到血壓控制的過(guò)程拖延。有心血管病史的高血壓患者聯(lián)合用藥比例最高，但也僅為34.4%，遠(yuǎn)低于臨床指南推薦水平。

1. 用藥類型與血壓控制關(guān)系

用藥類型的選擇直接影響血壓控制效果。在單獨(dú)用藥類型中，鈣通道阻滯劑（CCB）是最多使用的藥物，占單獨(dú)用藥的41.3%；血管緊張素受體阻滯藥（ARB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）分別占19.9%和19.3%。在聯(lián)合用藥類型中，利尿劑+中樞類藥物/直接擴(kuò)血管的復(fù)方制劑使用最多，占聯(lián)合用藥的41.0%。

不同用藥類型的血壓控制率存在顯著差異。單獨(dú)用藥患者血壓控制率為22.2%，其中使用β受體阻滯劑和ARB者控制率最高，分別為35.5%和29.6%；中藥的血壓控制率較低，為10.7%。聯(lián)合用藥中ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑的血壓控制率較高，為28.2%。

表：不同用藥類型的血壓控制率對(duì)比

二、避免過(guò)度服藥的措施

1. 政策與監(jiān)測(cè)體系

南京市已建立完善的藥物濫用監(jiān)測(cè)體系，通過(guò)多部門協(xié)作推進(jìn)合理用藥工作。南京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、公安局、司法局、衛(wèi)健委等部門聯(lián)合開展藥物濫用監(jiān)測(cè)工作，覆蓋各區(qū)禁毒大隊(duì)、市場(chǎng)局、公安強(qiáng)戒所、美沙酮門診、哨點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)戒毒等機(jī)構(gòu)，形成全方位監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。

南京市定期舉辦藥物濫用監(jiān)測(cè)工作會(huì)議和培訓(xùn)，邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)權(quán)威專家進(jìn)行專題授課，課程涵蓋禁毒法律法規(guī)解讀及藥物濫用案例分析、戒毒工作"一體兩翼"開展情況、新形勢(shì)下藥物濫用防控關(guān)鍵技術(shù)、藥物濫用監(jiān)測(cè)預(yù)警能力提升策略等內(nèi)容，有效提高了監(jiān)測(cè)人員的專業(yè)素質(zhì)與工作能力。

醫(yī)保政策對(duì)避免過(guò)度服藥也起到重要作用。南京市在試點(diǎn)區(qū)對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中等重點(diǎn)慢性病和常見疾病，推行"總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)"的醫(yī)保支付方式改革，在按病組（DRG）支付方式改革中，有序擴(kuò)增常見病、多發(fā)病進(jìn)入基礎(chǔ)病組，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)及以上醫(yī)院之間的級(jí)別系數(shù)保持一致，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

2. 醫(yī)療體系與用藥管理

南京市通過(guò)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備，優(yōu)化用藥管理。結(jié)合國(guó)家和省藥品集中帶量采購(gòu)、慢性病用藥銜接、診療指南規(guī)范更新等，規(guī)范基本用藥供應(yīng)目錄管理，調(diào)整完善基藥考核方式，優(yōu)化藥品帶量采購(gòu)計(jì)劃確認(rèn)及考核。

南京市建立基層藥品采購(gòu)和供應(yīng)保障會(huì)商機(jī)制，在醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)探索建立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。所有縣域醫(yī)共體成立"縣域醫(yī)共體藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)"，研究制定符合區(qū)域疾病特點(diǎn)和患者用藥需求的"縣域醫(yī)共體統(tǒng)一用藥目錄"，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)先配備國(guó)家基本藥物、國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，探索建立縣域醫(yī)共體短缺藥品監(jiān)測(cè)保障機(jī)制。

表：南京市醫(yī)療體系用藥管理措施

3. 家庭醫(yī)生與社區(qū)服務(wù)

南京市通過(guò)豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)社區(qū)層面的合理用藥指導(dǎo)。鼓勵(lì)居民小區(qū)、功能社區(qū)嵌入家庭醫(yī)生工作室，按照轄區(qū)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，組建全民健康網(wǎng)格服務(wù)團(tuán)隊(duì)，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生和若干健康網(wǎng)格員，發(fā)揮村（居）民委員會(huì)及其公共衛(wèi)生委員會(huì)作用。

南京市開展"互聯(lián)網(wǎng)＋"中醫(yī)、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，結(jié)合實(shí)際提供上門治療及家庭病床等服務(wù)。推進(jìn)家庭化、個(gè)性化簽約服務(wù)，對(duì)群眾有需求的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照省相關(guān)規(guī)定可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象協(xié)商收取費(fèi)用，并報(bào)區(qū)級(jí)衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門備案。

針對(duì)不同人群的用藥特點(diǎn)，南京市加強(qiáng)健康宣教和早期篩查工作。特別是加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村居民、低收入家庭和受教育程度低的人群的健康宣教和早期篩查，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，避免因延誤治療導(dǎo)致用藥劑量增加或種類增多。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院信息互通共享，推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)和信息調(diào)閱，推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診以及基于AI的輔助診斷技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置應(yīng)用，為患者提供更加便捷、合理的用藥指導(dǎo)服務(wù)。

通過(guò)完善監(jiān)測(cè)體系、優(yōu)化醫(yī)療管理和加強(qiáng)健康教育等多維度措施，江蘇南京地區(qū)正逐步構(gòu)建起全方位的過(guò)度服藥防控網(wǎng)絡(luò)，從政策、醫(yī)療、社區(qū)等多個(gè)層面入手，為居民提供更加安全、合理、有效的用藥環(huán)境，切實(shí)保障公眾健康。