30余種病種，連續(xù)參保1年以上，需二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明
2025年河南鄭州門診特定病種（門特） 申請(qǐng)需同時(shí)滿足參保資格、病種范圍、醫(yī)療證明三大核心條件，具體標(biāo)準(zhǔn)因病種類型略有差異，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見(jiàn)慢性病及重特大疾病，通過(guò)線上或線下渠道提交材料即可申請(qǐng)。
一、基本申請(qǐng)條件
參保資格
- 申請(qǐng)人需為鄭州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿1年且當(dāng)前狀態(tài)正常；斷繳不超過(guò)3個(gè)月可補(bǔ)繳后申請(qǐng)。
- 未成年人需由監(jiān)護(hù)人持戶口本代辦，異地參保人員需提供異地住院病歷并到醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請(qǐng)。
病種范圍
需符合河南省2025年門特病種目錄，共33種門診規(guī)定病種（如糖尿病、高血壓）和10種重特大疾病病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后），新增罕見(jiàn)?。ㄈ缪巡。┘暗胤讲?。
醫(yī)療證明材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷或長(zhǎng)期門診記錄；
- 部分病種需專項(xiàng)檢查報(bào)告：如惡性腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% 檢測(cè)結(jié)果，慢性腎功能衰竭需透析記錄或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜15ml/min報(bào)告。
二、病種分類與核心標(biāo)準(zhǔn)
1. 重特大疾病類
需提供明確診斷依據(jù)及治療記錄，部分病種享受“當(dāng)日受理、次日審批”加急通道。
| 病種 | 核心診斷依據(jù) | 治療要求 | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告+影像學(xué)檢查（CT/MRI） | 放化療、靶向治療或手術(shù)記錄 | 2年 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)證明+免疫抑制劑處方 | 規(guī)律抗排異治療 | 1年 |
| 慢性腎功能衰竭（尿毒癥） | 腎功能報(bào)告+透析記錄 | 維持性透析治療 | 1年 |
2. 慢性疾病類
需滿足臨床指標(biāo)且伴并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)復(fù)查結(jié)果作為重要依據(jù)。
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥；
- 高血壓：血壓持續(xù)≥140/90mmHg，且心、腦、腎等靶器官損害證據(jù)（如心肌梗死病史、蛋白尿）；
- 精神類疾病：需精神?？漆t(yī)院診斷，如精神分裂癥、重度抑郁癥，提供近6個(gè)月門診治療記錄。
三、辦理流程與渠道
1. 線上辦理（推薦）
- 申報(bào)入口：“河南醫(yī)?！毙〕绦?、支付寶“豫事辦”或“鄭好辦”APP；
- 流程：上傳身份證、醫(yī)保卡、診斷證明及檢查報(bào)告→系統(tǒng)自動(dòng)推送專家審核→5個(gè)工作日內(nèi)短信通知結(jié)果→生成電子憑證；
- 優(yōu)勢(shì)：無(wú)需線下跑腿，老年人可由親屬通過(guò)“親屬代申報(bào)”功能協(xié)助辦理。
2. 線下辦理
- 材料提交：到二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)?？苹騾^(qū)縣醫(yī)保中心窗口提交紙質(zhì)材料（需加蓋病歷復(fù)印專用章）；
- 特殊通道：惡性腫瘤、器官移植等急重癥患者可享“當(dāng)日受理、次日審批”，憑醫(yī)院證明優(yōu)先辦理。
四、待遇與動(dòng)態(tài)管理
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：重特大疾病報(bào)銷85%-90%，慢性病75%-80%；
- 居民醫(yī)保：重特大疾病報(bào)銷70%-80%，慢性病60%-70%；
- 年度限額：惡性腫瘤最高20萬(wàn)元，糖尿病、高血壓等慢性病5000-1.5萬(wàn)元。
就醫(yī)管理
- 需在鄭州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可通過(guò)線上或線下渠道變更定點(diǎn)醫(yī)院；
- 異地就醫(yī)需提前備案，憑電子憑證在全國(guó)8000余家醫(yī)院直接結(jié)算。
動(dòng)態(tài)退出機(jī)制
- 復(fù)審要求：惡性腫瘤每2年提交復(fù)查報(bào)告，其他病種每年復(fù)審；
- 終止情形：連續(xù)12個(gè)月未發(fā)生門特費(fèi)用、復(fù)查未達(dá)標(biāo)或參保狀態(tài)異常。
鄭州市門特政策通過(guò)“線上為主、線下兜底”的辦理模式，結(jié)合病種細(xì)化管理和報(bào)銷比例優(yōu)化，切實(shí)減輕慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。符合條件的參保人可通過(guò)醫(yī)保部門官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院查詢具體病種申報(bào)細(xì)則，及時(shí)提交材料以享受待遇。