惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等
在2025年，江蘇省鹽城市根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一部署，實(shí)施了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊?。ê?jiǎn)稱“門特”）保障政策，將一批診斷明確、病情穩(wěn)定、治療周期長(zhǎng)且費(fèi)用較高的疾病納入門診特殊病保障范圍，參保人員經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，可在門診享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，有效減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一） 門特病種范圍 江蘇省已統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病保障政策，鹽城市嚴(yán)格執(zhí)行省定病種目錄，確保參保群眾享有公平可及的醫(yī)療保障。
省級(jí)統(tǒng)一核心病種 省級(jí)層面確定了基本的門特病種，這些病種在鹽城市均予以覆蓋，主要包括：
- 惡性腫瘤：涵蓋各種癌癥的門診放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等。
- 慢性腎功能衰竭：主要指需要長(zhǎng)期門診進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療的情況。
- 嚴(yán)重精神障礙：包括精神分裂癥、分裂性情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病。
- 血友病：因凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血性疾病，需長(zhǎng)期門診輸注凝血因子等治療。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：器官移植后為防止排斥反應(yīng)，需長(zhǎng)期服用抗排異藥物。
鹽城市可能增加的病種 在省級(jí)統(tǒng)一病種的基礎(chǔ)上，部分地市可根據(jù)基金承受能力等因素，增加部分病種。參考省內(nèi)其他城市政策，鹽城市可能還將以下疾病納入門特范圍：
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肺結(jié)核
- 兒童1型糖尿病
- 兒童孤獨(dú)癥
病種范圍對(duì)比表 為清晰展示，以下表格對(duì)比了省級(jí)統(tǒng)一病種與可能擴(kuò)展病種：
對(duì)比項(xiàng)
省級(jí)統(tǒng)一核心病種
鹽城市可能擴(kuò)展病種
病種示例
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療
再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童1型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥
政策依據(jù)
全省統(tǒng)一執(zhí)行，強(qiáng)制覆蓋
地市根據(jù)實(shí)際情況選擇性增加，非全省強(qiáng)制
保障重點(diǎn)
病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用極高、需長(zhǎng)期維持治療的疾病
同樣為慢性、花費(fèi)大，但可能在特定人群或治療方式上有所側(cè)重
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
由省級(jí)制定統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和流程
在省級(jí)框架下，由市級(jí)醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定具體認(rèn)定細(xì)則
（二） 申請(qǐng)與認(rèn)定流程 參保人員申請(qǐng)門特待遇需經(jīng)過(guò)規(guī)范的認(rèn)定程序，確保待遇的公平性和基金的安全。 1. 申請(qǐng)條件 凡參加鹽城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且患有上述門特病種范圍內(nèi)的疾病，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷符合相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，均可申請(qǐng)。
2. 申請(qǐng)渠道 申請(qǐng)渠道多樣，方便群眾辦理。 * 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：最常見(jiàn)的途徑是在具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院，由指定的醫(yī)師受理申請(qǐng)，通過(guò)醫(yī)院的醫(yī)保系統(tǒng)直接上傳材料進(jìn)行認(rèn)定。 * 醫(yī)保經(jīng)辦窗口：參保人可攜帶身份證、醫(yī)?？ā⒉v資料、檢查報(bào)告等材料，前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳窗口辦理。 * 線上辦理：部分地區(qū)已開(kāi)通線上申請(qǐng)渠道，可通過(guò)官方醫(yī)保APP或小程序提交申請(qǐng)材料。 [[15]] 3. 認(rèn)定流程 一般流程為“申請(qǐng)—受理—審核—辦結(jié)”。由具備資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核材料，符合條件的，信息將錄入醫(yī)保系統(tǒng)，參保人即可按規(guī)定享受門特待遇。 [[15]]（三） 待遇享受與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 門特待遇是醫(yī)保門診保障的重要組成部分，其報(bào)銷政策有別于普通門診。 1. 起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線） 門特待遇設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)，但不高于當(dāng)?shù)貑未巫≡旱钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，如果參保人同時(shí)患有兩種或兩種以上的門特病種，一個(gè)年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于嚴(yán)重精神障礙患者，政策更為優(yōu)惠，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
2. 報(bào)銷比例 報(bào)銷比例通常高于普通門診，具體比例與參保類型（職工/居民）、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別相關(guān)。例如，居民醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例可能達(dá)到70%左右，職工醫(yī)保的報(bào)銷比例則更高。 [[17]] 3. 支付限額 門特待遇一般有年度支付限額，或與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額。具體限額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保政策規(guī)定。 4. 待遇與報(bào)銷對(duì)比表 以下表格對(duì)比了門特待遇與普通門診統(tǒng)籌的主要區(qū)別： | 對(duì)比項(xiàng) | 門診特殊?。ㄩT特） | 普通門診統(tǒng)籌 | | :--- | :--- | :--- | | 適用疾病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等診斷明確、費(fèi)用高的慢性病 | 感冒、腸胃炎等常見(jiàn)病、多發(fā)病 | | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 有年度起付線，不高于單次住院起付線；多病種僅計(jì)一次；嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線 | 通常有起付線，按次或按年計(jì)算 | | 報(bào)銷比例 | 較高，通常在70%以上，與醫(yī)院級(jí)別和參保類型掛鉤 | 相對(duì)較低，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定 | | 支付限額 | 有較高的年度限額，或與住院共用年度限額 | 有年度最高支付限額，通常低于門特 | | 認(rèn)定要求 | 需要經(jīng)過(guò)專門的疾病認(rèn)定程序，取得門特資格 | 無(wú)需特殊認(rèn)定，直接刷卡結(jié)算 |2025年在江蘇鹽城，參保人員若患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定的疾病，以及可能納入的地方擴(kuò)展病種，均可按規(guī)定申請(qǐng)門特病待遇。申請(qǐng)需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行認(rèn)定，成功認(rèn)定后，可在門診享受較高的報(bào)銷比例和專門的支付限額，其中嚴(yán)重精神障礙患者還享有不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)惠政策，這極大地減輕了特定慢性病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用壓力。