在淮北市，無論是城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，只要是符合特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，均可申請?zhí)厥忾T診。具體而言，需確診患有規(guī)定的慢性病或特殊病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等，并提供近兩年內(nèi)二級及以上醫(yī)院出具的相關(guān)病情資料，包括診斷證明、病歷、檢查和化驗報告等。
一、適用人群
在淮北市，參加職工基本醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，都有資格申請?zhí)厥忾T診。無論是企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員，還是普通城鄉(xiāng)居民，只要符合條件，都能享受這一政策福利 。
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
淮北市醫(yī)保門診慢特病實行 Ⅰ 類、Ⅱ 類疾病管理，具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可參考《淮北市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法 (試行)》。以下列舉部分常見疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
（一）Ⅰ 類普通慢性病
- 高血壓：經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，持續(xù) 1 年以上門診降壓治療記錄或合并 1 年以上 2 型糖尿病用藥記錄，需提供相應(yīng) 1 年內(nèi)每季度至少 1 次門診病歷或發(fā)票。
- 冠心病：經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列情況之一：
- 心電圖、24 小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗或心肌損傷標(biāo)志物（心肌酶譜或肌鈣蛋白）檢查，符合冠心病特征的；
- 典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖符合急性心肌梗死特征，或經(jīng)冠脈造影 / 冠脈 CTA 檢查顯示冠狀動脈主干或其主要分支直徑狹窄≥50% 。
- 糖尿病：根據(jù)是否需要使用胰島素治療分為兩類。經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)血糖檢測確診為糖尿病，并伴有視網(wǎng)膜病變（有微血管瘤、出血、滲出）、高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病腎病（尿蛋白增高）等并發(fā)癥。
（二）Ⅱ 類特殊慢性病
- 惡性腫瘤：經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，有病理診斷報告或符合相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 慢性腎衰竭（尿毒癥期）：各種病因?qū)е碌哪I功能不全，近半年內(nèi)二級及以上醫(yī)院住院確診為慢性腎臟病，出現(xiàn)腎功能減退（GFR<60 ml/min/1.73 m2）及蛋白尿，且病程≥3 個月，達到尿毒癥期需門診進行規(guī)范透析治療。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：有器官移植手術(shù)記錄，術(shù)后需長期服用抗排異藥物治療。
三、申請材料
參保人員申請?zhí)厥忾T診時，需準(zhǔn)備以下材料：
- 社會保障卡：證明參保身份。
- 疾病診斷證明：由二級及以上醫(yī)院開具，明確診斷患有符合條件的慢特病病種。
- 病歷：包括門診病歷和住院病歷，體現(xiàn)疾病的診療過程。
- 檢查、化驗報告：如血液檢查、影像學(xué)檢查等報告，用于輔助證明病情，需加蓋醫(yī)院公章 。
四、申請流程
申請途徑分為線上和線下兩種方式：
（一）線下申請
可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，或經(jīng)辦機構(gòu)指定的協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理。如在淮北市，可前往淮北市中醫(yī)醫(yī)院、淮北市職業(yè)病防治院、淮北市婦幼保健醫(yī)院、皖北煤電總醫(yī)院等指定醫(yī)院提交申請材料 。
（二）線上申請
- 可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、皖事通 APP、“安徽醫(yī)保公共服務(wù)” 微信小程序、“淮北醫(yī)?！?微信公眾號等渠道，在業(yè)務(wù)辦理模塊點擊門診慢特病業(yè)務(wù)辦理，選擇門診慢特病病種申請，按要求上傳個人信息及病例材料提交申請 。
- 還可登錄安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，個人賬號登錄后點擊左側(cè)的 “我要辦” 中的 “門診慢特病病種申請” 登記模塊，上傳相關(guān)材料進行申報 。
五、認(rèn)定流程
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，將組織具有相應(yīng)資質(zhì)的臨床專家開展認(rèn)定工作。
- 對于申請材料齊全的，一般會在 20 個工作日內(nèi)完成認(rèn)定。但對于診斷明確、符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤等 48 種 Ⅱ 類特殊慢性病參?；颊?，可隨時申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將及時受理、辦結(jié) 。
- 認(rèn)定結(jié)果可通過淮北醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺或醫(yī)保自助一體機進行查詢 。
在淮北市，只要參保人員確診患有規(guī)定的慢特病病種，且能提供相應(yīng)的病情資料，按照規(guī)定的申請流程進行申報，通過認(rèn)定后即可享受特殊門診待遇，減輕門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。