8類20個(gè)病種

在江蘇徐州，2025年申請(qǐng)?zhí)厥獠》N需要滿足以下條件：

一、病種范圍

特殊病種主要涵蓋以下8類20個(gè)病種(含治療方式)：

1. 惡性腫瘤：放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療。
2. 慢性腎功能衰竭：血液透析、腹膜透析、非透析治療。
3. 嚴(yán)重精神障礙：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)情感障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾病。
4. 血友病。
5. 器官移植術(shù)后抗排異治療。
6. 再生障礙性貧血。
7. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
8. 肺結(jié)核等。

二、申請(qǐng)條件

1. 二級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診：申請(qǐng)人需提供二級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷及相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告等資料。
2. 《門診特殊病種申請(qǐng)表》：需憑二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院開具的《門診特殊病種申請(qǐng)表》提出申請(qǐng)。
3. 出院記錄和門診病歷：提供出院記錄、門診病歷和相關(guān)的檢查報(bào)告化驗(yàn)單。
4. 社保中心經(jīng)辦窗口申請(qǐng)：前往社保中心經(jīng)辦窗口提出申請(qǐng)。

三、報(bào)銷待遇

1. 報(bào)銷比例

• 職工醫(yī)保：

  • 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：80%。
  • 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：80%。
  • 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：60% - 80%，部分病種如惡性腫瘤等重特大疾病可提高至90%。
  • 50歲起，每增加10歲，報(bào)銷比例提高2%（如60歲89%、70歲94%、80歲100%）。

• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

  • 門診報(bào)銷：
    • 村衛(wèi)生室醫(yī)院支付比例為70%，參保居民為30%。
    • 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院支付比例為60%，參保居民自負(fù)40%。
  • 住院報(bào)銷：
    • 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不低于85%。
    • 縣級(jí)醫(yī)院不低于70%。
    • 市級(jí)醫(yī)院不低于60%。
    • 省級(jí)醫(yī)院不低于50%。
    • 未按照分級(jí)診療制度辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（危重患者搶救除外），支付比例相應(yīng)降低15%。

2. 起付線與結(jié)算周期

起付線：不同情況起付線不同。以北京為例，特殊病種結(jié)算周期為360天，360天內(nèi)只收一次起付線1300元，包括在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院也不再收起付線。而新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中，第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，即650元。職工醫(yī)保中，一級(jí)醫(yī)院起付線800元。

3. 年度支付限額

門診慢特病的年度支付限額：具體限額根據(jù)地區(qū)和醫(yī)保類型（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）有所不同。

4. 異地就醫(yī)報(bào)銷

• 省內(nèi)異地就醫(yī)：無(wú)需備案，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
• 跨省異地就醫(yī)：需提前辦理備案手續(xù)，部分病種可在就醫(yī)地直接結(jié)算。報(bào)銷比例執(zhí)行參保人當(dāng)?shù)氐漠惖鼐歪t(yī)政策。

通過(guò)以上條件和流程，符合規(guī)定的參保人員可以申請(qǐng)?zhí)厥獠》N，享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。