38種門診特殊慢性病病種，需符合參保狀態(tài)正常、病種診斷標準及材料要求
2025年廣西防城港門診特殊病種辦理需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合規(guī)定范圍、提供完整診斷材料三大核心條件，涵蓋病種認定、材料準備、辦理流程及年審管理等環(huán)節(jié)，具體政策與自治區(qū)統(tǒng)一標準一致。
一、門診特殊慢性病種范圍
病種數(shù)量及分類
全區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行38種門診特殊慢性病病種，包括高血壓（高危組）、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病等，覆蓋慢性病、重癥疾病及罕見病。其中，耐藥性結(jié)核病需每兩年進行一次資格年審，其他病種實行系統(tǒng)自動年審。新增及調(diào)整病種
2025年新增強直性脊柱炎、重度抑郁癥、肺動脈高壓、阿爾茨海默病等病種，部分病種如高血壓（非高危組）、甲狀腺功能減退癥納入基礎(chǔ)管理范圍，具體以《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》為準。
二、辦理條件
參保要求
- 基本條件：屬于防城港市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常（無欠費、斷繳）。
- 異地參保：區(qū)外轉(zhuǎn)入人員需重新提交本地醫(yī)療機構(gòu)診斷材料，區(qū)內(nèi)跨市參保人員資格互認。
病種診斷標準
需符合《廣西門診特殊慢性病認定標準》，例如：- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，伴并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎?。?/li>
- 惡性腫瘤：需提供病理報告、影像學檢查（CT/MRI）或腫瘤標志物檢測結(jié)果。
三、申辦材料
核心材料清單
材料類型 具體要求 身份憑證 本人身份證或社會保障卡復印件（驗原件），委托辦理需額外提供授權(quán)委托書及代辦人身份證。 診斷證明 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）。 病歷資料 近2年門診病歷、出院小結(jié)、手術(shù)記錄，或特殊檢查報告（如病理切片、基因檢測報告）。 申請表 填寫《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》，需經(jīng)主治醫(yī)生簽字并注明治療方案。 特殊病種補充材料
- 耐藥性結(jié)核病：需提供繼續(xù)治療意見表及痰培養(yǎng)+藥敏試驗報告；
- 腎透析/器官移植：需提供透析記錄單或移植手術(shù)證明及抗排異用藥清單。
四、辦理流程
申請渠道
- 線上辦理：通過廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、廣西醫(yī)保APP或微信公眾號上傳材料，提交后18個工作日內(nèi)完成審核。
- 線下辦理：
- 醫(yī)院端：直接提交材料至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>，由醫(yī)院統(tǒng)一上傳系統(tǒng)；
- 窗口辦理：攜帶材料至防城港市各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口（如港口區(qū)醫(yī)保局、東興市政務(wù)服務(wù)中心）。
辦理時限
- 常規(guī)病種：18個工作日內(nèi)完成審核，通過后系統(tǒng)自動開通待遇；
- 快捷認定病種：高血壓、糖尿病等常見病種可在定點一級醫(yī)療機構(gòu)即時辦理，3個工作日內(nèi)辦結(jié)。
五、年審與資格管理
自動年審
- 適用范圍：除耐藥性結(jié)核病外的37種病種，由醫(yī)保系統(tǒng)在每年12月底自動核驗參保狀態(tài)，通過后次年待遇自動延續(xù)，無需手動申請。
- 定點變更：需變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，可在次年1月1日后通過線上或線下渠道申請，一年可變更一次。
耐藥性結(jié)核病年審
- 周期：每2年一次，需在到期前提交?？漆t(yī)師繼續(xù)治療意見、最新病歷資料及痰菌檢查報告，由定點醫(yī)院醫(yī)?？剖芾怼?/li>
- 退出機制：經(jīng)診斷已治愈的，終止待遇資格；未按時提交材料的，暫停待遇至補齊材料為止。
六、待遇與報銷
報銷比例
參保類型 一級及以下醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 居民醫(yī)保 80% 65% 50% 職工醫(yī)保 80%-85%（退休） 75%-80% 70%-75% 支付限額
各病種年度支付限額不同，例如惡性腫瘤門診治療年度限額5萬元，腎透析限額10萬元，糖尿病限額3000元，具體按《廣西門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表》執(zhí)行。
參保人員需確保材料真實完整，辦理后可通過廣西醫(yī)保APP查詢資格狀態(tài)及待遇明細。未通過自動年審或材料不全的，需在規(guī)定時限內(nèi)補正，以免影響待遇享受。