2025年全國醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)拒付違規(guī)費用超50億元，麗水85%以上定點藥店納入門診慢特病結(jié)算。

避免過度服藥需構(gòu)建“政策監(jiān)管-醫(yī)療服務(wù)-患者參與”三位一體的防控體系。麗水市通過醫(yī)保智能審核、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、藥品目錄動態(tài)管理等措施，結(jié)合全國醫(yī)保新規(guī)對超劑量、超范圍用藥的嚴格管控，從源頭減少不合理用藥行為，同時強化患者用藥教育與健康管理，形成多方協(xié)同的規(guī)范化用藥機制。

一、政策與監(jiān)管機制：筑牢制度防線

1. 醫(yī)保智能審核全覆蓋

全國醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后追溯的全流程監(jiān)控，超劑量用藥（如單日劑量超過說明書上限）、超范圍用藥（如非適應(yīng)癥使用醫(yī)保藥品）將被系統(tǒng)自動拒付。麗水同步落地該系統(tǒng)，2025年新增91種醫(yī)保藥品的明確超說明書用藥不予報銷，醫(yī)生開具處方時需嚴格遵循藥品法定適應(yīng)癥。

2. 地方特色惠民政策引導(dǎo)

麗水針對70周歲及以上高血壓、糖尿病患者推出“家庭醫(yī)生三免服務(wù)”，包括免一般診療費、免費用藥（限《麗水市2025年兩慢病免費用藥目錄》）、免費健康管理五大處方（用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)干預(yù)等），通過規(guī)范用藥供給減少患者自行購藥過量風(fēng)險。

3. 門診慢特病精細化管理

全市38種門診慢特病納入醫(yī)保統(tǒng)籌，定點藥店覆蓋率達85%，患者需經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診備案方可享受報銷。以高血壓、糖尿病為例，年度支付限額分別為5000元、8000元，報銷比例70%-75%，既保障用藥需求，又通過限額機制避免過度開藥。

二、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化：規(guī)范臨床用藥行為

1. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)

簽約家庭醫(yī)生需為慢性病患者提供用藥重整、藥物相互作用評估、療程規(guī)劃等個性化服務(wù)，重點監(jiān)測老年患者多重用藥風(fēng)險。2025年麗水家庭醫(yī)生對“兩慢病”患者的年度隨訪率要求達100%，隨訪內(nèi)容包含用藥依從性評估與調(diào)整建議。

2. 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審核強化

醫(yī)院藥事委員會建立處方點評制度，對藥占比超過30%的科室進行重點核查，同時開發(fā)內(nèi)部智能審方系統(tǒng)，在醫(yī)保審核前攔截不合理處方。例如，某抗癌藥限定“晚期非小細胞肺癌”，系統(tǒng)自動拒付小細胞肺癌患者的處方申請。

3. 藥品目錄動態(tài)調(diào)整與分類管理

麗水執(zhí)行國家醫(yī)保目錄3159種藥品清單，按“甲類全報、乙類自付10%”分類報銷，并定期更新《免費用藥目錄》與《慢特病用藥目錄》。以下為常見慢性病用藥管理對比：

三、患者自我管理：提升科學(xué)用藥意識

1. 用藥知識普及與技能培養(yǎng)

患者需掌握“三查三對”原則：查驗藥品名稱、規(guī)格、用法用量，核對病情與適應(yīng)癥、用藥療程、不良反應(yīng)風(fēng)險。麗水通過“科學(xué)用藥百千萬培訓(xùn)行動”，在社區(qū)、老年活動中心開展藥品說明書解讀、過期藥品回收等宣教活動。

2. 健康檔案與用藥記錄整合

居民電子健康檔案與慢性病專項檔案實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，患者可通過“浙里辦”APP查詢用藥歷史、過敏史、檢查結(jié)果，避免重復(fù)購藥或擅自加量。家庭醫(yī)生根據(jù)檔案數(shù)據(jù)調(diào)整用藥方案，例如減少肝腎功能不全患者的腎毒性藥物劑量。

3. 社會監(jiān)督與反饋機制

鼓勵患者通過“12345政務(wù)服務(wù)熱線”舉報違規(guī)開藥行為，麗水同步推進“藥品網(wǎng)絡(luò)銷售責(zé)任三張清單”制度，要求線上藥店公示處方藥銷售流程、藥師資質(zhì)、用藥咨詢渠道，杜絕無處方售藥與過量推薦。

通過政策嚴監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)精細化、患者主動參與的有機結(jié)合，麗水市正逐步構(gòu)建過度服藥的全鏈條防控網(wǎng)絡(luò)。隨著醫(yī)保智能審核精度提升、家庭醫(yī)生服務(wù)深化及公眾健康素養(yǎng)提高，不合理用藥風(fēng)險將進一步降低，最終實現(xiàn)“安全用藥、合理控費、健康增益”的多重目標(biāo)。