3類參保人員、15種重大疾病、連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月
2025年衢州市門診特殊病種申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)、病種范圍及材料完整性要求，申請(qǐng)人需通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院提交診斷證明、檢查報(bào)告及費(fèi)用清單等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇。
一、參保條件
參保狀態(tài)
職工醫(yī)保：需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于在保狀態(tài)。
居民醫(yī)保：需在年度內(nèi)完成全額繳費(fèi)，未繳費(fèi)者無法申請(qǐng)。
異地安置人員：需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并提供居住證明。
病種范圍
衢州市醫(yī)保局公布的15類門診特殊病種，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等，具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)年政策為準(zhǔn)。經(jīng)濟(jì)狀況
無收入門檻限制，但需提供近12個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，證明治療必要性。
二、申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 職工醫(yī)保要求 | 居民醫(yī)保要求 | 異地安置補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件 | 身份證原件及復(fù)印件 | 身份證原件及復(fù)印件 |
| 參保憑證 | 社保卡及繳費(fèi)記錄 | 醫(yī)保卡及繳費(fèi)憑證 | 備案表及居住證明 |
| 病種證明 | 三級(jí)醫(yī)院診斷證明+病理報(bào)告 | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明 | 異地醫(yī)院診斷證明+翻譯件 |
| 費(fèi)用清單 | 近6個(gè)月治療費(fèi)用明細(xì) | 近6個(gè)月治療費(fèi)用明細(xì) | 近6個(gè)月異地治療費(fèi)用明細(xì) |
三、審核流程
提交申請(qǐng)
通過定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或線上平臺(tái)上傳材料，需確保診斷證明與病種代碼一致。資格審核
初審：醫(yī)院醫(yī)保辦在3個(gè)工作日內(nèi)核對(duì)材料完整性，駁回材料不全者。
終審：衢州市醫(yī)保局組織專家評(píng)審，15個(gè)工作日內(nèi)公示審核結(jié)果。
待遇生效
審核通過后次月享受待遇，年度內(nèi)未發(fā)生合規(guī)費(fèi)用則自動(dòng)失效，需重新申請(qǐng)。
衢州市門診特殊病種政策通過精準(zhǔn)覆蓋重大疾病患者、簡(jiǎn)化材料要求及縮短審核周期，強(qiáng)化了醫(yī)保兜底功能。參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種目錄更新與材料規(guī)范性，以確保權(quán)益及時(shí)生效。