參保人員所患疾病須在海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍內(nèi)，且臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長(zhǎng)期或明確周期在門診治療，符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
2025年海南臨高縣門診特病申請(qǐng)，首先要求申請(qǐng)人必須為海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，所患疾病需屬于海南省醫(yī)保部門公布的門診慢性特殊疾病病種目錄（分為一類和二類），并經(jīng)具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床診療指南審核確認(rèn)。申請(qǐng)人需提交《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》、相關(guān)病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等材料，并加蓋醫(yī)院印章。認(rèn)定通過后，即可按規(guī)定享受門診特病醫(yī)保待遇。
一、申請(qǐng)基本條件
參保資格
申請(qǐng)人必須參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且參保狀態(tài)正常有效。未參保或參保中斷者無法申請(qǐng)。疾病范圍
所患疾病必須屬于海南省醫(yī)保部門公布的門診慢性特殊疾病病種目錄，共分為一類病種和二類病種。一類病種多為常見慢性病，實(shí)行定額支付；二類病種包括重特大疾病和罕見病，按住院比例支付。病種類別特點(diǎn)支付方式舉例一類病種
常見慢性病，病情穩(wěn)定
定額支付（按月/次/眼）
高血壓、糖尿病、肝硬化
二類病種
重特大、罕見病，費(fèi)用高
按住院比例支付
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭
診斷標(biāo)準(zhǔn)
疾病需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，符合國(guó)家或海南省相關(guān)疾病的臨床診療指南，病情相對(duì)穩(wěn)定，治療方案變化不大，需長(zhǎng)期或明確周期在門診治療。
二、申請(qǐng)所需材料
核心表格
須填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)版和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)版），表格需由申請(qǐng)人或家屬、主治醫(yī)師、醫(yī)院醫(yī)保辦或認(rèn)定機(jī)構(gòu)簽字蓋章。病歷資料
包括出院記錄、門診病歷、疾病診斷證明書、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告（如影像學(xué)、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等）。惡性腫瘤患者還需提供放化療方案。其他材料
申請(qǐng)人身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）復(fù)印件，近期免冠照片（如認(rèn)定表要求）。異地居住人員需提供就醫(yī)地認(rèn)定表及相關(guān)材料。材料類型具體內(nèi)容備注表格類
認(rèn)定表（一式三份）
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、申請(qǐng)人各執(zhí)一份
病歷類
出院記錄、診斷證明、檢查報(bào)告
需醫(yī)院蓋章，惡性腫瘤需放化療方案
身份類
身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件
異地申請(qǐng)需額外提供居住證明等
三、申請(qǐng)流程與時(shí)限
申請(qǐng)途徑
申請(qǐng)人向具備門診慢性特殊疾病認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料。異地居住人員可向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。線上可通過“海南醫(yī)?！盇PP或小程序提交。審核認(rèn)定
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專家小組，自申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)組織審核，按臨床診療指南確認(rèn)，并將結(jié)果上傳醫(yī)保信息平臺(tái)備案。認(rèn)定通過后即時(shí)享受待遇。結(jié)果查詢與復(fù)核
申請(qǐng)人可在認(rèn)定后通過醫(yī)院或線上查詢結(jié)果。對(duì)結(jié)果有異議的，需在收到結(jié)果后10個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請(qǐng)，5個(gè)工作日內(nèi)反饋復(fù)核意見。環(huán)節(jié)責(zé)任主體時(shí)限備注提交申請(qǐng)
申請(qǐng)人
材料齊全即時(shí)受理
異地可線上或郵寄
審核認(rèn)定
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家小組
5個(gè)工作日
上傳醫(yī)保平臺(tái)備案
復(fù)核申請(qǐng)
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
異議后10日內(nèi)提出
5個(gè)工作日內(nèi)反饋
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷比例
根據(jù)參保類型和就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)不同，報(bào)銷比例有所差異。從業(yè)人員和退休人員在一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，二級(jí)88%，三級(jí)85%；城鄉(xiāng)居民一級(jí)及以下90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%。簽約家庭醫(yī)生服務(wù)可提高5個(gè)百分點(diǎn)。起付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)無起付線；二級(jí)100元，三級(jí)200元。特困人員、低保對(duì)象、重度殘疾人等不設(shè)起付線。泌尿系統(tǒng)震波碎石、精神病、結(jié)核病也無起付線。支付限額
一類病種實(shí)行月定額或次定額，二類病種不設(shè)單病種限額，與住院、普通門診合并計(jì)入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。同時(shí)患兩種一類病種，可增加定額。參保類型就醫(yī)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例起付線備注從業(yè)人員
一級(jí)及以下
90%
無
簽約家庭醫(yī)生+5%
從業(yè)人員
二級(jí)
88%
100元
從業(yè)人員
三級(jí)
85%
200元
城鄉(xiāng)居民
一級(jí)及以下
90%
無
簽約家庭醫(yī)生+5%
城鄉(xiāng)居民
二級(jí)
75%
100元
城鄉(xiāng)居民
三級(jí)
65%
200元
五、特殊情況說明
多病種申請(qǐng)
參保人員可根據(jù)病情同時(shí)申請(qǐng)兩個(gè)門診特病病種，但以主要病種為主，待遇標(biāo)準(zhǔn)按就高原則或疊加計(jì)算。中斷與重新申請(qǐng)
連續(xù)中斷治療一年（含）以上，需重新認(rèn)定方可繼續(xù)享受待遇。認(rèn)定前發(fā)生的門診費(fèi)用按普通門診待遇支付。異地就醫(yī)
辦理異地備案的參保人員，在已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)的，需兩年內(nèi)回參保地報(bào)銷。未備案的，待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)。二類病種備案
部分罕見病、重特大疾病需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)省醫(yī)保行政部門備案后，方可申請(qǐng)享受門診特病待遇。
2025年海南臨高縣門診特病申請(qǐng)，核心在于參保身份、疾病范圍、診斷明確和材料齊全，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例和支付限額依據(jù)參保類型、機(jī)構(gòu)等級(jí)和病種類別而定，政策設(shè)計(jì)兼顧公平與可及性，切實(shí)減輕慢性病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。