2025年上海市預計將覆蓋12類門診特殊病種，參保人需同時滿足戶籍、醫(yī)保、診斷及備案四重條件方可申請。
根據(jù)現(xiàn)行政策及改革趨勢，上海市辦理門診特殊病（門特）待遇需符合特定疾病范圍、醫(yī)保參保狀態(tài)、定點醫(yī)療機構診斷證明以及社區(qū)備案等要求。以下為具體條件及流程：
一、 基本申請條件
疾病范圍
2025年納入門特管理的病種包括：- 惡性腫瘤（化療、放療）
- 尿毒癥（透析治療）
- 器官移植術后（抗排異治療）
- 血友病
- 重度精神障礙（如精神分裂癥）
- 糖尿病合并嚴重并發(fā)癥
- 高血壓Ⅲ期
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 帕金森病
- 兒童苯丙酮尿癥
- 肺結核（活動期）
- 肝硬化（失代償期）
表：部分病種待遇對比
病種 年度報銷限額（元） 定點機構要求 惡性腫瘤 200,000 三級醫(yī)院或專科醫(yī)院 糖尿病并發(fā)癥 50,000 二級及以上醫(yī)院 血友病 100,000 指定血友病診療中心 醫(yī)保參保狀態(tài)
- 需為上海市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且連續(xù)繳費滿6個月（新參保人員除外）。
- 異地參保人員需辦理醫(yī)保關系轉移至上海。
二、 診斷與備案流程
醫(yī)療機構診斷
- 由上海市二級及以上定點醫(yī)院的專科醫(yī)師出具門特病種診斷證明，并填寫《門診特殊病種備案表》。
- 部分病種（如惡性腫瘤）需提供病理報告、影像學檢查等輔助材料。
社區(qū)服務中心備案
- 患者持診斷材料至戶籍所在地社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理備案，有效期一般為1-3年，到期需重新評估。
- 備案后可在全市定點醫(yī)療機構享受門特待遇，包括門診檢查、用藥、治療等項目的專項報銷。
三、 待遇與報銷規(guī)則
起付標準與比例
- 職工醫(yī)保：年起付線500元，報銷比例85%-90%；
- 居民醫(yī)保：年起付線300元，報銷比例70%-80%。
- 門特用藥目錄內(nèi)藥品按病種限額報銷，目錄外費用需自付。
異地就醫(yī)
備案后，長三角地區(qū)跨省門特費用可直接結算，其他地區(qū)需先墊付后回滬報銷。
隨著醫(yī)保支付方式改革深化，2025年上海市門特政策將進一步擴大病種覆蓋、簡化備案流程，并探索“長處方”等便民措施?；颊咝杳芮嘘P注醫(yī)保局官方通知，確保及時享受待遇。