3類核心材料

2025年甘肅臨夏辦理門診特病需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病種診斷材料及申請表格三類核心資料，具體根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）和病種類型（Ⅰ類/Ⅱ類）略有差異，所有材料需真實有效并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。

一、基礎(chǔ)身份材料

1. 參保人身份證明

   • 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印在同一頁，空白處注明聯(lián)系電話）；
   • 無身份證的未成年人需提供戶口簿原件及復(fù)印件（戶主頁及本人頁）。

2. 醫(yī)保憑證

   社?？ǎㄡt(yī)保卡）原件及復(fù)印件或醫(yī)保電子憑證截圖（需確保醫(yī)保狀態(tài)正常，無欠費記錄）。

3. 委托辦理材料

   如委托他人辦理，需額外提供受托人身份證原件及復(fù)印件和手寫委托書（注明委托事項、雙方姓名及身份證號）。

二、病種診斷材料

（一）通用材料

1. 病歷資料

   • 近2年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷或住院病歷復(fù)印件（需包含疾病診斷、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息，住院病歷需加蓋醫(yī)院病案室公章）；
   • 門診慢特病專項病歷本（部分醫(yī)療機構(gòu)提供，需記錄完整診療過程）。

2. 診斷證明

   由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具的《疾病診斷證明書》原件（需注明疾病名稱、確診時間、主要癥狀及治療建議，經(jīng)主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章）。

（二）病種專項材料

不同病種需補充對應(yīng)檢查報告，以下為常見病種示例：

三、申請表格

1. 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》

   • 可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取，或通過甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺下載打??；
   • 需填寫個人基本信息（姓名、身份證號、聯(lián)系方式等）、申報病種（限報2種，需明確主次）、定點醫(yī)療機構(gòu)選擇（可選擇1-2家定點醫(yī)院），并經(jīng)本人簽字確認(rèn)。

2. 復(fù)審/變更材料

   • 復(fù)審：距上次認(rèn)定滿復(fù)審期限（如糖尿病3年、惡性腫瘤長期），需提供近6個月內(nèi)的復(fù)查報告及原認(rèn)定表復(fù)印件；
   • 病種變更：需填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種變更申請表》，并提供新病種診斷材料（本年度未產(chǎn)生原病種費用方可變更）。

四、其他注意事項

1. 材料格式要求

   • 所有復(fù)印件需使用A4紙張，按“基礎(chǔ)材料→診斷材料→申請表格”順序整理，一式兩份（一份提交，一份自留備查）；
   • 檢查報告需清晰可辨，關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如血糖值、肌酐值）需用下劃線標(biāo)注。

2. 線上申報補充材料

   通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序或APP申報時，需將所有材料掃描為PDF格式（單個文件≤10MB），命名格式為“姓名+病種+材料類型”（如“張三+糖尿病+診斷證明”）。

3. 異地就醫(yī)材料

   • 異地參保人員在臨夏辦理時，需額外提供參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開具的異地就醫(yī)備案表；
   • 跨省異地就醫(yī)患者需確保申報病種屬于全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算病種（如高血壓、糖尿病等10種）。

參保人員需根據(jù)自身病種類型，提前備齊上述材料，通過線上或線下渠道提交至臨夏州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)。材料齊全且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，將在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后即可享受門診特病報銷待遇（職工醫(yī)保85%-90%、居民醫(yī)保70%-80%）。建議辦理前通過臨夏州醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢電話（0930-12393）確認(rèn)最新要求，避免因材料不全延誤辦理。