參保滿12個(gè)月、涵蓋38種病種、審核周期縮短至15個(gè)工作日
2025年海南五指山市符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件且患有特定慢性疾病或特殊疾病的人員，可申請門診特殊病種待遇。該政策覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，包括異地安置人員，且對低收入群體提供優(yōu)先審核通道。申請需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
（一）參保條件與適用人群
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人
需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用滿12個(gè)月（含靈活就業(yè)人員），且處于正常參保狀態(tài)。異地安置人員
在外地長期居住或工作的五指山戶籍參保人，需提供異地居住證明。特殊困難群體
低保對象、特困人員、返貧監(jiān)測戶等，可簡化材料并優(yōu)先審核。
（二）門診特殊病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與支付比例
2025年五指山市共納入38種門診特殊病種，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等。不同病種對應(yīng)不同支付比例和年度限額，具體如下表：
| 病種類別 | 具體病種舉例 | 待遇支付比例 | 年度報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異 | 85% | 200,000 |
| 慢性病類 | 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 | 75% | 50,000 |
| 罕見病類 | 血友病、戈謝病 | 80% | 150,000 |
| 其他特殊病種 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病 | 70% | 30,000 |
待遇銜接規(guī)則
同一病種不得重復(fù)享受待遇，多種病種可疊加報(bào)銷，但總額不超過年度最高限額。
（三）申請流程與材料要求
提交材料
需提供身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料、診斷證明（二級以上醫(yī)院蓋章）及《門診特殊病種申請表》。審核與生效時(shí)間
醫(yī)保部門15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后次月起享受待遇，有效期為2年。
（四）動態(tài)管理與監(jiān)督機(jī)制
定期復(fù)核
對已通過審核的參保人，每年進(jìn)行一次病種狀態(tài)復(fù)核，未通過者終止待遇。違規(guī)追責(zé)
偽造材料或虛報(bào)病種者，將取消資格并追回已報(bào)銷金額，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法部門。
該政策通過精準(zhǔn)覆蓋、簡化流程和強(qiáng)化監(jiān)管，保障醫(yī)療資源合理使用，切實(shí)減輕特殊疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。符合條件的參保人可隨時(shí)通過五指山市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢辦理，具體細(xì)則以當(dāng)年官方發(fā)布為準(zhǔn)。