8類（職工醫(yī)保）與11類（居民醫(yī)保）。

2025年，江蘇無錫市的門診特殊病種申請遵循全市統(tǒng)一的保障政策，旨在為患有特定慢性、嚴(yán)重或需長期門診治療疾病的參保人員提供更有力的醫(yī)療費用保障。根據(jù)現(xiàn)有政策框架，門診特殊病的病種范圍主要依據(jù)參保人的醫(yī)保類型（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）而定，其認定、待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)均在持續(xù)優(yōu)化中，以確保政策的公平性和可及性。申請者需經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)認定，其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用將按較高比例報銷，有效減輕個人負擔(dān)。

（一）門診特殊病種具體范圍

無錫市的門診特殊病種已實現(xiàn)基本醫(yī)保制度內(nèi)的統(tǒng)一，具體病種根據(jù)參保類型有所區(qū)分。

1. 職工醫(yī)保門診特殊病種 參加職工基本醫(yī)療保險的人員，可申請的門診特殊病種共有8類。這些病種通常包括需要長期、高額門診治療的嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤的放化療、介入治療等，慢性腎功能衰竭的透析治療，嚴(yán)重精神障礙，血友病，器官移植術(shù)后抗排異治療，再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及肺結(jié)核等 。該分類整合了多種治療方式，覆蓋了20個左右的具體病種（含治療方式）。

2. 居民醫(yī)保門診特殊病種 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，可申請的門診特殊病種范圍更廣，共有11類 。在職工醫(yī)保涵蓋的病種基礎(chǔ)上，居民醫(yī)保還額外包含了兒童Ι型糖尿病等特定病種 ，以更好地滿足不同人群的醫(yī)療需求。

3. 病種范圍對比

（二）申請與認定流程

申請門診特殊病資格是享受相關(guān)待遇的前提，流程具有規(guī)范性。

1. 認定機構(gòu) 參保人員需前往無錫市醫(yī)療保障部門指定的門診特殊病認定機構(gòu)進行申請和病情評估 。這些機構(gòu)通常是具備相應(yīng)診療資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)。例如，為保障相關(guān)藥品使用，嚴(yán)重精神障礙的認定機構(gòu)已被納入國談藥定點醫(yī)療機構(gòu) 。

2. 申請條件 申請的核心條件是患有上述規(guī)定的門診特殊病種之一，并能提供由指定醫(yī)療機構(gòu)出具的、符合認定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)診斷證明和相關(guān)檢查報告。具體的認定標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療專家依據(jù)臨床指南和醫(yī)保政策制定。

3. 服務(wù)與管理 經(jīng)認定后，患者可在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診特殊病待遇。政策強調(diào)優(yōu)化服務(wù)，例如允許異地就醫(yī)人員在參保地和備案地各選擇一家符合條件的機構(gòu)作為門特服務(wù)點，方便患者就醫(yī) 。政府也致力于將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)的可及性 。

（三）醫(yī)療保障待遇

門診特殊病的待遇水平顯著高于普通門診，旨在減輕患者的經(jīng)濟壓力。

1. 報銷待遇 根據(jù)政策要求，納入門診特殊病保障范圍的醫(yī)療費用，基金支付比例不低于住院報銷標(biāo)準(zhǔn) 。這意味著報銷比例較高。具體而言，對于居民醫(yī)保，特殊病種門診設(shè)有不同類別的起付標(biāo)準(zhǔn)（如一類1300元、二類900元、三類700元）。而職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的年度起付線為在職人員500元、退休人員300元 。一個自然年度內(nèi)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的部分，將按規(guī)定的高比例由醫(yī)保基金支付。

2. 與大病保險銜接門診特殊病的合規(guī)醫(yī)療費用，在經(jīng)過基本醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險等補償后，如果個人負擔(dān)的費用仍然較高，達到一定額度，可以自動進入大病保險的報銷流程，獲得進一步的費用減免 ，形成多層次的醫(yī)療保障。

3. 待遇對比

2025年在江蘇無錫申請門診特殊病，關(guān)鍵在于確認自身所患疾病是否屬于職工醫(yī)保的8類或居民醫(yī)保的11類門診特殊病種范圍內(nèi)。符合條件的參保人員，可通過指定的認定機構(gòu)申請資格認定，成功認定后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的相關(guān)門診費用將享受高比例的醫(yī)保報銷待遇，并與大病保險等制度有效銜接，構(gòu)建起堅實的醫(yī)療費用保障防線。