截至2025年，河南焦作可申請(qǐng)?zhí)厥忾T診的病種共30種，政策延續(xù)2021年調(diào)整版本。
河南焦作市特殊門診（即門診重癥慢性病）的申請(qǐng)病種范圍，依據(jù)焦作市醫(yī)療保障局最新政策，共涵蓋30種疾病，參保人員最多可認(rèn)定兩個(gè)病種享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。這些病種多為需長(zhǎng)期門診治療、藥物支持的慢性病或重癥，具體范圍包括惡性腫瘤、異體器官移植術(shù)后、慢性腎功能不全、高血壓Ⅲ期伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥等常見重大疾病。不同病種對(duì)應(yīng)不同的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和年度統(tǒng)籌支付限額，部分病種如支架術(shù)后待遇有效期為一年。參保人員需提供住院病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定合格后，領(lǐng)取《焦作市門診慢特病證》，即可按規(guī)定享受門診報(bào)銷待遇。
一、特殊門診申請(qǐng)病種范圍及分類
1. 惡性腫瘤及相關(guān)治療
- 適用病種：惡性腫瘤（含放療、化療，不含非小細(xì)胞肺癌）。
- 鑒定要點(diǎn)：需病理學(xué)診斷，或結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等支持診斷。
- 待遇特點(diǎn)：可隨時(shí)申請(qǐng)，隨時(shí)鑒定，年度支付限額較高，覆蓋放化療及支持治療費(fèi)用。
2. 器官移植術(shù)后及抗排異治療
- 適用病種：異體器官移植（含肝、腎、骨、骨髓等，術(shù)后抗排異治療）。
- 鑒定要點(diǎn)：需有器官移植手術(shù)史，需長(zhǎng)期抗排異治療。
- 待遇特點(diǎn)：年度支付限額高，需定期復(fù)查，用藥需嚴(yán)格遵醫(yī)囑。
3. 心腦血管及代謝類疾病
- 適用病種：高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（非Ⅰ型，合并感染或有并發(fā)癥）、急性腦血管疾病后遺癥、冠心病（非隱匿型）、支架術(shù)后（待遇有效期一年）。
- 鑒定要點(diǎn)：需提供?？圃\斷證明、并發(fā)癥相關(guān)檢查報(bào)告，如心電圖、腦CT/MRI、眼底檢查等。
- 待遇特點(diǎn)：糖尿病、高血壓需有明確并發(fā)癥，支架術(shù)后待遇僅限術(shù)后一年。
4. 呼吸、消化及風(fēng)濕免疫類疾病
- 適用病種：慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、干燥綜合征、混合型結(jié)締組織病、強(qiáng)直性脊柱炎。
- 鑒定要點(diǎn)：需?？圃\斷及相應(yīng)器官功能損害證據(jù)，如肺功能檢測(cè)、肝功能、自身抗體檢測(cè)等。
- 待遇特點(diǎn)：多數(shù)病種需長(zhǎng)期用藥，年度支付限額中等。
5. 神經(jīng)、精神及傳染類疾病
- 適用病種：帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、癲癇病、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?/strong>、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、結(jié)核病（不含耐多藥結(jié)核）。
- 鑒定要點(diǎn)：精神類疾病需由專科醫(yī)院鑒定，傳染類疾病需提供近期病歷及病原學(xué)檢查。
- 待遇特點(diǎn)：精神類病種需長(zhǎng)期隨訪，傳染類病種部分可隨時(shí)申請(qǐng)。
6. 其他特殊病種
- 適用病種：慢性腎功能不全、股骨頭壞死。
- 鑒定要點(diǎn)：慢性腎功能不全需有腎功能指標(biāo)異常，股骨頭壞死需影像學(xué)支持。
- 待遇特點(diǎn)：慢性腎功能不全支付限額較高，股骨頭壞死需符合手術(shù)或保守治療指征。
二、特殊門診申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 疾病要求：所患疾病屬于上述30種門診重癥慢性病范圍，需長(zhǎng)期門診治療。
- 材料要求：近三年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷（加蓋病案室章）、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告、近期照片等；部分病種可接受門診病歷及檢查材料。
2. 申請(qǐng)流程
- 提交材料：每月向就近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遞交申請(qǐng)。
- 即時(shí)鑒定病種：惡性腫瘤、異體器官移植、支架術(shù)后、肺結(jié)核、丙型病毒性肝炎等可隨時(shí)到焦作市第五人民醫(yī)院、焦作衛(wèi)生醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)、即時(shí)鑒定。
- 傳染類疾病：到焦作市第三人民醫(yī)院申請(qǐng)；精神類疾病：到焦作市精神病院申請(qǐng)。
- 鑒定時(shí)限：一般不超過(guò)20個(gè)工作日，即時(shí)申請(qǐng)病種當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。
- 結(jié)果領(lǐng)取：鑒定合格后，到原提交材料機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《焦作市門診慢特病證》。
三、特殊門診待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
1. 支付限額與報(bào)銷比例
不同病種年度統(tǒng)籌基金支付限額不同，報(bào)銷比例一般為70%左右，乙類藥品需先自付一定比例。具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示（以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，職工醫(yī)保略有差異）：
病種分類 | 代表病種 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 惡性腫瘤（放化療） | 60000 | 70%-80% | 可隨時(shí)申請(qǐng) |
器官移植術(shù)后 | 異體器官移植（抗排異） | 80000 | 70%-80% | 需長(zhǎng)期用藥 |
心腦血管及代謝類 | 高血壓Ⅲ期、糖尿病（有并發(fā)癥） | 5000-8000 | 70% | 需并發(fā)癥證據(jù) |
呼吸、消化及風(fēng)濕免疫類 | 肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 5000-10000 | 70% | 部分病種需定期復(fù)查 |
神經(jīng)、精神及傳染類 | 精神分裂癥、乙型肝炎 | 5000-15000 | 70% | 精神類需專科醫(yī)院鑒定 |
其他特殊病種 | 慢性腎功能不全、股骨頭壞死 | 10000-50000 | 70%-80% | 腎功能不全限額較高 |
2. 待遇有效期
- 一般病種：長(zhǎng)期有效，需年度復(fù)核。
- 支架術(shù)后：待遇有效期為一年，到期后需重新申請(qǐng)鑒定。
- 惡性腫瘤、器官移植等：長(zhǎng)期有效，但需根據(jù)病情變化調(diào)整用藥。
3. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需在焦作市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診、購(gòu)藥。
- 直接結(jié)算：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，費(fèi)用可直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：已開通異地門診慢特病直接結(jié)算的，可在備案地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
河南焦作市特殊門診政策為長(zhǎng)期患有重癥慢性病的參保人員提供了重要醫(yī)療保障，覆蓋30種常見重大疾病，申請(qǐng)流程便捷，待遇標(biāo)準(zhǔn)明確。參保人員可根據(jù)自身病情，準(zhǔn)備相應(yīng)材料，按規(guī)定流程申請(qǐng)，享受門診報(bào)銷待遇，減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議關(guān)注焦作市醫(yī)療保障局最新通知，及時(shí)了解病種范圍和待遇變化。
