63種Ⅰ類病種及4種Ⅱ類病種
2025年甘肅嘉峪關(guān)參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的人員，若患有門(mén)診特殊病種目錄內(nèi)的疾病，并滿足相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可按規(guī)定申請(qǐng)辦理門(mén)診特殊病種待遇，享受醫(yī)保報(bào)銷。門(mén)診特殊病種分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（嘉峪關(guān)地方補(bǔ)充4種），申請(qǐng)需提供診斷證明、病歷資料等，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定后即可享受待遇，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，年度支付限額按病種設(shè)定。
一、申請(qǐng)條件
參保要求
- 申請(qǐng)人須為嘉峪關(guān)市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi)人員。
- 醫(yī)保關(guān)系狀態(tài)正常，無(wú)欠費(fèi)、暫停等異常情況。
- 跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移或異地就醫(yī)人員，需確保參保地為嘉峪關(guān)市。
疾病診斷
- 所患疾病須在甘肅省統(tǒng)一門(mén)診特殊病種目錄（Ⅰ類63種）或嘉峪關(guān)市Ⅱ類病種（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、心肌病、席恩綜合征）范圍內(nèi)。
- 疾病診斷需符合甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告。
材料準(zhǔn)備
- 身份證復(fù)印件。
- 醫(yī)保卡或社?？?/strong>復(fù)印件。
- 二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明（加蓋公章）。
- 近半年內(nèi)與病種相關(guān)的住院病歷或門(mén)診病歷、檢查報(bào)告（如CT、MRI、化驗(yàn)單等）。
- 填寫(xiě)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》。
材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
診斷證明 | 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具，加蓋公章，明確病種名稱 |
病歷資料 | 近半年內(nèi)住院或門(mén)診病歷，包含病史、體征、檢查結(jié)果 |
檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理、化驗(yàn)單等） |
申請(qǐng)表格 | 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》，如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人信息和病種信息 |
身份證明 | 身份證、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?fù)印件 |
二、病種范圍
Ⅰ類病種
- 全省統(tǒng)一的63種門(mén)診特殊病種，包括惡性腫瘤、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、高血壓（伴有并發(fā)癥）、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森病、精神分裂癥、兒童孤獨(dú)癥等。
- 具體病種目錄以甘肅省醫(yī)療保障局最新公布為準(zhǔn)，各病種有明確認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)審期限。
Ⅱ類病種
- 嘉峪關(guān)市根據(jù)本地疾病譜和醫(yī)?；?/strong>承受能力，補(bǔ)充納入4種門(mén)診特殊病種：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、心肌病、席恩綜合征。
- Ⅱ類病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)參照甘肅省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷政策與Ⅰ類病種一致。
病種類別 | 數(shù)量 | 特點(diǎn) | 示例病種 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類病種 | 63種 | 全省統(tǒng)一，重特大疾病占比高，報(bào)銷比例高 | 惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病 |
Ⅱ類病種 | 4種 | 地方補(bǔ)充，針對(duì)本地高發(fā)或負(fù)擔(dān)較重的慢性病 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎 |
三、辦理流程
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院、酒鋼醫(yī)院為門(mén)診特殊病種認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)院。
- 參保人員需到上述醫(yī)院提交申請(qǐng)材料，由醫(yī)院?？漆t(yī)師審核并出具認(rèn)定意見(jiàn)。
申報(bào)受理
- 每月1-10日受理申請(qǐng)，參保人員需攜帶完整材料到認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保辦或指定窗口辦理。
- 血友病、惡性腫瘤等10種重特大疾病可走綠色通道，隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理。
審批認(rèn)定
- 認(rèn)定醫(yī)院嚴(yán)格按甘肅省認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核材料，必要時(shí)組織專家鑒定。
- 審核通過(guò)后，醫(yī)院將結(jié)果報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，30個(gè)工作日內(nèi)完成審批。
- 審批通過(guò)后，參保人員次月起享受門(mén)診特殊病種待遇，領(lǐng)取《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病認(rèn)定審批表》。
辦理環(huán)節(jié) | 時(shí)間要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
材料提交 | 每月1-10日 | 材料不全需補(bǔ)正，綠色通道病種可隨時(shí)申報(bào) |
醫(yī)院審核 | 提交后10個(gè)工作日 | 醫(yī)院?？漆t(yī)師審核，必要時(shí)組織專家鑒定 |
醫(yī)保審批 | 醫(yī)院審核后20個(gè)工作日 | 審批結(jié)果通過(guò)線上或線下通知，審批表可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取 |
待遇享受 | 審批通過(guò)次月起 | 按自然年度享受待遇，限額按剩余月份折算 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷85%，血友病等10種重特大疾病報(bào)銷90%。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷70%，血友病等10種重特大疾病報(bào)銷80%。
- 不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷。
支付限額
- 各病種設(shè)定年度支付限額，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加。
- 患多種門(mén)診特殊病種的，最多可申報(bào)兩個(gè)病種，累計(jì)限額為最高病種限額加500元。
- 待遇享受周期以自然年度為單位，年內(nèi)中途認(rèn)定的，限額按剩余月份折算。
就醫(yī)管理
- 參保人員需在嘉峪關(guān)市門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，方可享受報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)需提前辦理異地備案，否則可能影響報(bào)銷。
- 住院期間發(fā)生的門(mén)診特殊病種費(fèi)用不予報(bào)銷。
人群類型 | 普通病種報(bào)銷比例 | 重特大疾病報(bào)銷比例 | 年度限額規(guī)則 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 單病種限額，多病種最高限額+500元 |
居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 單病種限額，多病種最高限額+500元 |
門(mén)診特殊病種政策有效減輕了慢性病和重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員應(yīng)盡早了解申請(qǐng)條件和辦理流程，及時(shí)準(zhǔn)備材料并到定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定，確保順利享受醫(yī)保待遇，同時(shí)注意病種復(fù)審和限額使用規(guī)則，合理規(guī)劃門(mén)診治療。
