68種門診特病納入保障范圍，覆蓋職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
2025年甘肅定西將門診特病辦理范圍擴展至全體基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。符合條件的患者需滿足病種目錄、參保狀態(tài)及醫(yī)學診斷證明等核心要求，通過線上線下雙渠道申報，享受年度限額內高比例報銷待遇。
一、適用人群
參保類型
- 職工醫(yī)保：企事業(yè)單位在職及退休人員、靈活就業(yè)參保人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學生兒童等。
- 特殊群體：低保對象、特困人員、重度殘疾人等，優(yōu)先納入保障。
病種條件
- 確診疾病需屬于《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》中的68種疾病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性肝炎、類風濕關節(jié)炎等。
- 新增病種：2025年新增風濕性關節(jié)炎、痛風、潰瘍性結腸炎等17種疾?。ㄔ?1種擴展至68種）。
其他限制
- 年齡限制：無年齡限制，但未成年人需由監(jiān)護人代辦。
- 多病種申報：同一患者最多可申報2種門診特病，超出部分需核減。
二、辦理條件與流程
基本條件
- 參保狀態(tài)：需在定西市連續(xù)參保滿6個月且繳費正常。
- 醫(yī)學證明：提供二級及以上公立醫(yī)院的確診證明、檢查報告（如病理報告、影像學資料等）。
- 醫(yī)生評估：由主治醫(yī)師填寫《門診慢特病診療計劃申請表》，明確治療方案。
辦理渠道
方式 適用場景 所需材料 線上辦理 本地或異地備案人員 電子醫(yī)保憑證、診斷證明掃描件、檢查報告PDF 線下辦理 首次申報或材料復雜者 身份證原件、醫(yī)?？?、紙質病歷、1寸照片2張 幫辦代辦 老年人、行動不便者 代辦人身份證、授權委托書、患者身份證明 審核時效
- 即辦件：高血壓、糖尿病等常見病種，1個工作日內完成審核。
- 特殊病種：惡性腫瘤、器官移植等，需3-5個工作日專家復核。
三、待遇標準與注意事項
報銷政策
- 起付線：取消所有病種起付線，直接按比例報銷。
- 報銷比例：
- 職工醫(yī)保：75%-85%（乙類藥品自付10%后計算）。
- 居民醫(yī)保：50%-70%，貧困人口提高5個百分點。
- 年度限額：
- 單病種最高8萬元（如惡性腫瘤門診治療）。
- 兩病種疊加限額10萬元。
異地就醫(yī)
- 備案人員：辦理跨省異地長期居住備案的參保人，可在就醫(yī)地直接結算。
- 臨時外出：未備案者需先行墊付，12月31日前回參保地報銷。
復審要求
- 有效期：惡性腫瘤等長期病種5年復審一次，高血壓/糖尿病等2年復審一次。
- 逾期處理：未按時復審將暫停待遇，補交材料后恢復。
甘肅定西2025年門診特病政策通過病種擴容、流程簡化和待遇提升，實現(xiàn)了醫(yī)療保障的全面升級。參保人員應及時通過國家醫(yī)保服務平臺APP或定點醫(yī)院獲取最新病種目錄，確診患者建議優(yōu)先選擇線上申報以縮短辦理周期，異地居住人員需提前完成就醫(yī)備案以確保待遇無縫銜接。
