2025年海南三亞門診特病覆蓋人群包括：基本醫(yī)保參保人員、特定疾病患者、低收入群體及特殊職業(yè)從業(yè)者。
在海南三亞，門診特病政策的適用對象主要涵蓋四類人群：一是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本地及異地參保人員，二是患有特定慢性病或重大疾病且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，三是經(jīng)認(rèn)定的低收入困難群體，四是從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)或接觸有害物質(zhì)的從業(yè)者。具體資格認(rèn)定需結(jié)合參保狀態(tài)、疾病類型、經(jīng)濟(jì)狀況及職業(yè)暴露史綜合評估。
一、基本醫(yī)保參保人員
本地參保人員
凡參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三亞市戶籍居民，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上且處于參保有效期內(nèi)，均可申請門診特病待遇。異地參保人員需提供參保地備案證明及三亞居住證明。異地參保人員
符合跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算條件的非本地參保人員，若其參保地已與海南實(shí)現(xiàn)門診特病互認(rèn)，可憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在三亞指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
二、特定疾病患者
慢性病種范圍
納入門診特病的慢性疾病包括但不限于：高血壓（Ⅲ期及以上）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病、慢性肝炎（活動期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。具體病種以《三亞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理辦法》最新版為準(zhǔn)。重大疾病認(rèn)定
惡性腫瘤（含白血?。?strong>器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）等重大疾病患者，需提供三級醫(yī)院出具的病理報(bào)告或住院病歷，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后享受待遇。
表：三亞市門診特病主要病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
| 疾病類別 | 具體病種 | 認(rèn)定依據(jù) | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓Ⅲ期 | 血壓持續(xù)≥180/110mmHg + 靶器官損害 | 2年 |
| 慢性病 | 糖尿病伴并發(fā)癥 | 空腹血糖≥7.0mmol/L + 視網(wǎng)膜/腎病等 | 3年 |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤 | 病理學(xué)報(bào)告 + 影像學(xué)證據(jù) | 長期 |
| 重大疾病 | 器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄 + 當(dāng)前抗排異方案 | 長期 |
三、低收入群體
民政救助對象
經(jīng)民政部門認(rèn)定的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、低保邊緣家庭成員，可憑有效證件直接申請，免審即享門診特病待遇，其個(gè)人自付比例可降低10%-20%。監(jiān)測戶及易返貧致貧人口
納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，在申請門診特病時(shí)可享受綠色通道，審核時(shí)限縮短至3個(gè)工作日。
四、特殊職業(yè)從業(yè)者
高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人群
從事潛水作業(yè)、高輻射環(huán)境工作、有毒有害物質(zhì)接觸等特殊職業(yè)的參保人員，若罹患職業(yè)病或職業(yè)相關(guān)疾病，可憑職業(yè)病診斷證明書及用人單位證明申請門診特病。退役軍人及優(yōu)撫對象
殘疾軍人、因公犧牲軍人遺屬、帶病回鄉(xiāng)退役軍人等優(yōu)撫對象，其服役期間導(dǎo)致的慢性病可納入門診特病范圍，報(bào)銷比例上浮5個(gè)百分點(diǎn)。
表：特殊職業(yè)從業(yè)者門診特病申請額外材料
| 職業(yè)類型 | 必需材料 | 特殊政策 |
|---|---|---|
| 潛水作業(yè) | 減壓病診斷記錄 + 職業(yè)健康檔案 | 年度體檢補(bǔ)貼500元 |
| 放射工作 | 個(gè)人劑量監(jiān)測報(bào)告 + 放射病診斷 | 每月200元營養(yǎng)補(bǔ)助 |
| 有毒物質(zhì)接觸 | 職業(yè)中毒診斷證明 + 工齡證明 | 報(bào)銷范圍擴(kuò)展至解毒藥物 |
2025年海南三亞門診特病政策通過精準(zhǔn)覆蓋參保人群、疾病譜系、經(jīng)濟(jì)分層及職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)四大維度，構(gòu)建了多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，既確保了基本醫(yī)療需求的普惠性，又針對特殊群體實(shí)施了差異化保障措施，有效減輕了患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。