山西省城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且所患疾病符合臨汾市46種門診慢特病目錄
2025年山西臨汾門特病辦理對(duì)象為正常參加山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，需確診患有臨汾市統(tǒng)一納入保障范圍的46種門診慢特病（含門診特殊疾病和門診慢性病），并提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后可享受待遇。
一、申請(qǐng)條件
1. 參保類型要求
- 職工醫(yī)保參保人員：已參加臨汾市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的在職或退休人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：已參加臨汾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）并按年度繳費(fèi)的人員。
2. 病種范圍要求
臨汾市納入46種門診慢特病保障范圍，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類，具體如下：
| 類別 | 包含病種（部分示例） | 管理特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾病、再生障礙性貧血等 | 11種，參照住院管理，無單獨(dú)年度限額 |
| 門診慢性病 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 | 35種，按病種設(shè)置年度支付限額 |
免復(fù)審病種：46種中38種實(shí)行免復(fù)審政策（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等），長(zhǎng)期有效；其余病種需定期提交復(fù)查材料。
二、申請(qǐng)材料
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份憑證：本人身份證、醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件。
- 申請(qǐng)表：《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可通過“山西醫(yī)保”公眾號(hào)下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)?。?/li>
2. 醫(yī)療證明材料
- 核心材料：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）、病歷資料（含入院記錄、出院小結(jié)）、檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等）。
- 病種專項(xiàng)材料：
| 病種類型 | 需額外提供的材料 |
|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測(cè)結(jié)果（6個(gè)月內(nèi)有效） |
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（含不同日3次測(cè)量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報(bào)告） |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報(bào)告、放化療方案證明、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告 |
| 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭診斷證明、透析記錄單（含透析頻率、方式） |
三、申請(qǐng)渠道與流程
1. 線上申請(qǐng)（推薦）
- 平臺(tái)入口：“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP。
- 操作步驟：
① 登錄平臺(tái)后選擇“門診慢特病申請(qǐng)”模塊；
② 填寫個(gè)人信息（姓名、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)）及病種信息；
③ 上傳材料電子版（身份證、診斷證明、檢查報(bào)告等掃描件，文件大小≤2MB）；
④ 提交后可在線查詢審核進(jìn)度，通過后生成電子憑證，無需實(shí)體卡片。
2. 線下申請(qǐng)
- 醫(yī)院直辦（適用于住院患者）：
① 在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>領(lǐng)取申請(qǐng)表，經(jīng)主治醫(yī)生填寫診斷意見、科室主任簽字并蓋章；
② 提交材料后，醫(yī)院初審?fù)ㄟ^可現(xiàn)場(chǎng)備案，急重癥病種（如惡性腫瘤）最快3個(gè)工作日生效。 - 窗口辦理：
① 攜帶材料至參保地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心；
② 提交材料并填寫申請(qǐng)表，審核通過后10-30個(gè)工作日內(nèi)通過短信或電話通知結(jié)果，可選擇郵寄或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取憑證。
四、審核與待遇享受
1. 審核時(shí)限
- 普通病種：線上或窗口申請(qǐng)后10-20個(gè)工作日完成審核；
- 急重癥病種：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等可即時(shí)受理，醫(yī)院直辦最快3個(gè)工作日出結(jié)果。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：46種門診慢特病不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基金支付70%，個(gè)人承擔(dān)30%。
- 就醫(yī)結(jié)算：在臨汾市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示醫(yī)?？伴T特電子憑證，直接結(jié)算報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額；異地就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案。
符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道及時(shí)申請(qǐng)，確保長(zhǎng)期門診治療費(fèi)用得到合理報(bào)銷，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)時(shí)需確保材料真實(shí)完整，病種符合目錄范圍，避免因材料不全延誤審核。
