2025年上海市門診特殊病種覆蓋范圍擴大至38類
根據(jù)最新政策，上海市參保人員因患特定疾病需長期門診治療的，可申請門診特殊病種待遇，涵蓋重大疾病、慢性重癥及罕見病等38類病種，醫(yī)療費用按比例報銷，年度支付限額最高達50萬元。
（一）覆蓋病種范圍及待遇標準
重大疾病類
包括惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療等12類。此類病種報銷比例最高可達90%，年度支付限額50萬元。慢性重癥疾病類
涵蓋糖尿病并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎病）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等18類。報銷比例為70%-85%，年度限額30萬元。罕見病類
新增戈謝病、法布雷病等8類罕見病，報銷比例統(tǒng)一為80%，年度限額20萬元。
門診特殊病種待遇對比表
| 病種類別 | 具體病種示例 | 報銷比例 | 年度支付限額 | 醫(yī)保覆蓋范圍 |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 | 90% | 50萬元 | 放化療、靶向藥、透析 |
| 慢性重癥疾病類 | 糖尿病并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 70%-85% | 30萬元 | ?？?/span>用藥、檢查項目 |
| 罕見病類 | 戈謝病、法布雷病 | 80% | 20萬元 | 特殊治療藥物 |
（二）申請流程與材料要求
資格條件
上海市基本醫(yī)保參保人，所患疾病屬于38類病種范圍，需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明。申請步驟
提交申請：通過“隨申辦”APP或醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料，包括病歷、檢查報告、診斷證明等。
審核公示：醫(yī)保部門15個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果公示5日。
待遇生效：審核通過后次月起享受報銷待遇。
材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證或社保卡原件及復(fù)印件 醫(yī)療證明 二級以上醫(yī)院診斷證明 病歷資料 近6個月相關(guān)檢查報告
（三）待遇調(diào)整與政策銜接
動態(tài)調(diào)整機制
2025年起新增4類罕見病，同時將精神分裂癥、雙相情感障礙納入門診特殊病種，覆蓋范圍持續(xù)擴大。與其他政策銜接
門診特殊病種待遇與大病保險可疊加報銷，個人自付部分符合條件的可申請醫(yī)療救助。
政策優(yōu)化提升保障力度
2025年上海市門診特殊病種政策通過擴大覆蓋范圍、提高報銷比例及簡化申請流程，顯著減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。參保人可通過線上渠道實時查詢待遇進度，醫(yī)保部門提供一對一政策咨詢，確保醫(yī)療保障精準觸達需求群體。
