2025年甘肅臨夏門診慢特病政策覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，涉及68種疾病，最高年度支付限額達(dá)8萬元。
自2025年1月1日起，甘肅臨夏執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。新政策通過擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化認(rèn)定流程、提高報銷比例，切實(shí)減輕慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。以下從保障對象、病種范圍、申請條件、待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦理流程五方面展開說明。
一、保障對象
- 職工醫(yī)保參保人
包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)參保人員，無戶籍和年齡限制。 - 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
覆蓋農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及學(xué)生兒童，需在參保地完成繳費(fèi)并處于待遇享受期。
二、病種范圍
2025年臨夏門診慢特病執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，分為兩大類：
Ⅰ類（50種）：包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等需長期治療的高費(fèi)用病種。
Ⅱ類（18種）：涵蓋高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等需長期門診管理的慢性病。
| 對比項(xiàng) | Ⅰ類病種 | Ⅱ類病種 |
|---|---|---|
| 典型疾病 | 尿毒癥、白血病 | 高血壓、糖尿病 |
| 年度支付限額 | 職工8萬/居民6萬 | 職工5千/居民3千 |
| 復(fù)審周期 | 終身或3-5年 | 3年 |
| 跨省直接結(jié)算 | 支持 | 部分支持 |
三、申請條件
- 基本條件
- 參保狀態(tài)正常且連續(xù)繳費(fèi)滿1年（新生兒除外）。
- 疾病診斷符合《甘肅省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
- 材料要求
- 身份證明：身份證、醫(yī)?？ɑ螂娮討{證。
- 醫(yī)療證明：二級以上醫(yī)院出具的診斷證明、病理報告或檢查記錄（如血糖、血壓監(jiān)測報告）。
- 申請表：《門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》（需主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章）。
特殊情形：
- 異地就醫(yī)：需提前完成醫(yī)保異地備案，提交居住地定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明。
- 未成年人：由監(jiān)護(hù)人代辦，需提供戶口本或出生證明。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例
- 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種報銷90%，Ⅱ類病種報銷85%。
- 居民醫(yī)保：Ⅰ類病種報銷80%，Ⅱ類病種報銷70%。
- 支付限額
疊加規(guī)則：同時患有兩種Ⅰ類病種，限額按最高病種計算；患Ⅰ類+Ⅱ類病種，限額疊加使用。
- 用藥范圍
執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，包含談判藥品和集采藥品，乙類藥自付10%后納入報銷。
五、辦理流程
- 線上申請
通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP提交材料，5個工作日內(nèi)完成初審。 - 線下辦理
攜帶材料至臨夏市建設(shè)大廈3樓317室醫(yī)保窗口（工作日8:30-18:00），20個工作日內(nèi)完成認(rèn)定。 - 待遇生效
認(rèn)定通過后次日生效，持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用。
政策強(qiáng)調(diào)“應(yīng)享盡享”，但對虛假材料、超范圍用藥等違規(guī)行為零容忍。建議參保人定期關(guān)注復(fù)審?fù)ㄖ?，及時更新病種信息。通過線上線下融合服務(wù)，臨夏正構(gòu)建更公平、可持續(xù)的慢性病保障體系，切實(shí)緩解“看病貴”難題。
