長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策（2025年版）
截至2025年，長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病共包含49種疾病，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類。參保人員需滿足相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料要求，經(jīng)審核通過(guò)后可享受門診慢特病待遇。
一、門診慢特病分類與病種范圍
1.門診特殊疾病（11種）
| 疾病名稱 | 主要特征 | 典型治療方式 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 需放化療、靶向治療等 | 醫(yī)院明確診斷報(bào)告 |
| 器官移植抗排異治療 | 移植術(shù)后長(zhǎng)期用藥 | 手術(shù)記錄及抗排異證明 |
| 血友病 | 凝血因子缺乏 | 替代療法、定期輸注 |
| 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭需透析 | 血液透析或腹膜透析記錄 |
| 結(jié)核病 | 活動(dòng)性結(jié)核感染 | 抗結(jié)核藥物治療方案 |
| 重性精神疾病 | 包括精神分裂癥等 6類 | ?？漆t(yī)院診斷證明 |
| 再生障礙性貧血 | 骨髓造血功能衰竭 | 免疫抑制劑、輸血治療 |
| 原發(fā)性骨髓纖維化 | 骨髓纖維化進(jìn)展 | 化療或靶向藥物 |
| 真性紅細(xì)胞增多癥 | 紅細(xì)胞異常增生 | 放血治療、藥物控制 |
| 原發(fā)性血小板增多癥 | 血小板過(guò)度生成 | 干擾素、羥基脲等 |
| 免疫性血小板減少癥 | 血小板減少癥 | 糖皮質(zhì)激素、脾切除 |
2.門診慢性病（38種）
| 疾病名稱 | 主要特征 | 典型治療方式 |
|---|---|---|
| 糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥） | 視網(wǎng)膜病變、冠心病等 | 胰島素、口服降糖藥 |
| 高血壓 3級(jí)（極高危） | 伴隨靶器官損傷 | ACEI/ARB 類藥物、生活方式干預(yù) |
| 慢性腎功能不全（3-5 期） | 腎功能持續(xù)下降 | 低蛋白飲食、透析準(zhǔn)備 |
| 肝硬化（失代償期） | 腹水、肝性腦病等 | 利尿劑、保肝藥物 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 氣流受限不可逆 | 支氣管擴(kuò)張劑、氧療 |
| 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 | 心絞痛、心肌梗死史 | 抗血小板、β受體阻滯劑 |
| 慢性心力衰竭 | 心臟收縮/舒張功能障礙 | 利尿劑、 ACEI/ARNI 類藥物 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 多系統(tǒng)自身免疫損傷 | 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 |
| 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 關(guān)節(jié)炎癥及破壞 | NSAIDs 、生物制劑 |
| 強(qiáng)直性脊柱炎 | 中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥 | TNF-α抑制劑、物理治療 |
| 白癜風(fēng) | 皮膚色素脫失 | 光療、外用激素 |
| 銀屑病 | 紅斑鱗屑性皮膚病 | 甲氨蝶呤、生物制劑 |
| 克山病 | 地方性心肌病 | 維生素 E、輔酶 Q10 |
| 大骨節(jié)病 | 關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮 | 支持治療、康復(fù)訓(xùn)練 |
| 風(fēng)濕性心臟病 | 風(fēng)濕熱后心臟瓣膜病變 | 抗凝治療、手術(shù)評(píng)估 |
| 心臟病并發(fā)心功能不全 | 心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí) | 利尿劑、血管擴(kuò)張劑 |
| 血管支架植入術(shù)后 | 冠脈支架術(shù)后抗栓治療 | 雙聯(lián)抗血小板藥物 |
| 注：風(fēng)濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全、血管支架植入術(shù)后等 3種慢性病僅保留原有參保人員，不再新增。 |
二、申請(qǐng)條件與材料要求
1.基本準(zhǔn)入條件
- 疾病診斷明確：需二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明或病歷記錄。
- 病情符合標(biāo)準(zhǔn)：慢性病需提供近兩年連續(xù)診療記錄，特殊疾病需提供明確病理報(bào)告或手術(shù)記錄。
- 并發(fā)癥或嚴(yán)重程度達(dá)標(biāo)：如高血壓需合并心腦血管并發(fā)癥，糖尿病需伴發(fā)視網(wǎng)膜病變等。
2.材料清單
- 身份證及醫(yī)保卡復(fù)印件
- 近兩年門診/住院病歷、檢查報(bào)告（如血糖、血壓、腎功能等）
- 主管醫(yī)師填寫(xiě)的《門診慢特病申請(qǐng)表》
- 相關(guān)?？?/span>醫(yī)院的診斷證明或手術(shù)記錄
三、待遇與管理規(guī)范
1.報(bào)銷比例與限額
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診慢特病報(bào)銷比例為60%-85%，年度支付限額根據(jù)病種不同，從2000元至15萬(wàn)元不等。
- 職工醫(yī)保：門診特殊疾病參照住院報(bào)銷，不設(shè)單獨(dú)限額，按職工醫(yī)保年度最高支付限額執(zhí)行。
2.用藥與服務(wù)管理
- 優(yōu)先用藥原則：醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥、國(guó)家談判藥、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥優(yōu)先使用。
- 長(zhǎng)期處方制度：接診醫(yī)師可開(kāi)具4-12周的長(zhǎng)期處方，減少患者跑腿次數(shù)。
- 違規(guī)處罰：偽造材料者取消資格，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，并依法追責(zé)。
四、辦理流程與注意事項(xiàng)
1.申請(qǐng)流程
- 材料提交：向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交申請(qǐng)材料。
- 專家評(píng)審：由醫(yī)保部門組織專家審核病歷真實(shí)性及病情符合性。
- 結(jié)果公示：通過(guò)后發(fā)放《門診慢特病資格證》，有效期一般為1-3年。
2.動(dòng)態(tài)管理
- 每年復(fù)審一次，病情變化或治療方案調(diào)整需重新申報(bào)。
- 3種停止單列的慢性病（風(fēng)濕性心臟病等）不再新增，原有患者可續(xù)保。
長(zhǎng)治市2025年門診慢特病政策通過(guò)分類管理、動(dòng)態(tài)審核和長(zhǎng)期處方等措施，強(qiáng)化了對(duì)慢性病、重病患者的保障。參保人員需嚴(yán)格按照疾病類型和材料要求申請(qǐng)，重點(diǎn)關(guān)注并發(fā)癥證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別。政策執(zhí)行中強(qiáng)調(diào)真實(shí)性和合規(guī)性，確保醫(yī)保基金合理使用，同時(shí)提升患者就醫(yī)便利性。