2025年遂寧市特殊病種參保人群覆蓋率達(dá)85%以上
2025年，四川遂寧市符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件且患有特定慢性病或重大疾病的參保人員，可申請(qǐng)特殊病種待遇。特殊病種涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等17類疾病，具體需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)診斷確認(rèn)。
（一）參保資格與適用人群
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人
成年居民：包括城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，需連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年。
學(xué)生兒童：在園學(xué)生、在校中小學(xué)生及18周歲以下未參保居民，可由監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)。
特殊困難群體：低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口等，不受繳費(fèi)年限限制。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人
在職職工及退休人員，需連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月。
其他符合條件人群
隨軍家屬、退役軍人等政策明確規(guī)定的群體，按特殊政策執(zhí)行。
（二）病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類別 | 具體疾病范圍 | 醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 各類癌癥、白血病、淋巴瘤等 | 病理學(xué)報(bào)告或影像學(xué)確診 |
| 器官移植術(shù)后 | 腎、肝、心臟等器官移植術(shù)后抗排異治療 | 手術(shù)記錄及抗排異用藥證明 |
| 尿毒癥透析 | 慢性腎臟病5期需透析治療 | 腎功能檢測(cè)報(bào)告及透析治療記錄 |
| 其他重大疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、血友病等14類 | ?？?/span>醫(yī)生診斷證明及輔助檢查報(bào)告 |
（三）申請(qǐng)材料與流程
必備材料
醫(yī)保憑證（社保卡或電子醫(yī)保碼）；
病種診斷證明書（需二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）；
病歷、檢查報(bào)告、用藥清單等輔助材料。
申請(qǐng)流程
線上提交：通過“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
線下辦理：到參保地醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)提交，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
待遇生效時(shí)間
審核通過后，次月起享受特殊病種門診待遇，有效期為2年。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
| 參保類型 | 起付線（元/年） | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 800 | 70% | 5萬（惡性腫瘤等8類） |
| 職工醫(yī)保 | 500 | 80% | 8萬（器官移植等5類） |
| 特殊困難群體 | 300 | 90% | 10萬（所有病種） |
待遇說明：
超出年度限額部分，可申請(qǐng)醫(yī)療救助二次報(bào)銷；
同時(shí)患多種病種者，按最高限額病種疊加10%額度。
遂寧市特殊病種政策通過精準(zhǔn)覆蓋與動(dòng)態(tài)調(diào)整，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人需定期更新診斷證明，確保待遇連續(xù)性。政策咨詢可撥打遂寧市醫(yī)保服務(wù)熱線0825-12393。