1-3個工作日完成審核，覆蓋40類慢性病及特殊疾病
2025年河南平頂山市參保人員辦理門診特病需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合市級目錄、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明等核心條件，待遇標準按病種分檔支付，年度報銷限額最高達15萬元。
（一）參保條件與病種范圍
參保狀態(tài)要求
參保人需連續(xù)繳納職工醫(yī)保滿6個月或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿1年，無欠費記錄。
退休人員需已完成醫(yī)保退休認定。
病種目錄與準入標準
平頂山市2025年門診特病目錄涵蓋40類疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等慢性病。
申請病種需符合《平頂山市基本醫(yī)療保險門診特病診療規(guī)范》的臨床診斷標準。
醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)
診斷需由平頂山市醫(yī)保定點二級及以上醫(yī)院出具，部分病種（如精神類疾病）限定?？?/span>醫(yī)院診斷。
（二）申請材料與辦理流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證原件及復(fù)印件 參保憑證 社保卡或醫(yī)保電子憑證 診斷證明 醫(yī)院蓋章的門診病歷及檢查報告 申請表 填寫《門診特病待遇申請表》 審核與生效時間
材料提交后，醫(yī)保部門1-3個工作日內(nèi)完成審核，通過后次月起享受待遇。
部分病種（如罕見病）需專家委員會復(fù)審，審核時間延長至5個工作日。
（三）待遇標準與支付規(guī)則
報銷比例與限額
病種類型 在職職工報銷比例 退休人員報銷比例 年度限額（元） 惡性腫瘤 85% 90% 150,000 尿毒癥 80% 85% 120,000 糖尿病 70% 75% 10,000 用藥與診療項目限制
僅限病種相關(guān)藥品及檢查項目，藥品目錄參照《國家醫(yī)保藥品目錄》乙類藥品支付規(guī)則。
同一病種合并其他并發(fā)癥的，可申請增加待遇分檔，但年度總限額不疊加。
平頂山市門診特病政策通過精準覆蓋重點疾病群體，有效減輕參保人長期醫(yī)療負擔，但需注意病種診斷材料的完整性及年度復(fù)審要求。建議申請人通過“平頂山醫(yī)保”微信公眾號或服務(wù)大廳實時查詢最新目錄調(diào)整信息，確保待遇連續(xù)性。