47個(gè)病種（居民醫(yī)保），43個(gè)病種（職工醫(yī)保）。
在2025年，湖南省婁底市的參保人員，無(wú)論是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，均可按規(guī)定申請(qǐng)門診慢特病（簡(jiǎn)稱“門特病”）待遇。該政策旨在減輕患有長(zhǎng)期、慢性或特殊疾病，需要持續(xù)在門診進(jìn)行治療的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，婁底市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策，確保待遇公平可及。參保人員需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定資格后，方可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、 門診慢特病病種范圍
湖南省已實(shí)現(xiàn)門診慢特病病種范圍的省級(jí)統(tǒng)一，婁底市嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病種 根據(jù)規(guī)定，自2023年9月1日起，湖南省統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診慢特病病種范圍，共計(jì)47個(gè) 。這些病種涵蓋了多種常見慢性病、重大疾病及特殊疾病，例如惡性腫瘤（包括康復(fù)治療）、高血壓病3級(jí)（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（有心、腦、腎、眼、神經(jīng)、皮膚并發(fā)癥之一）、冠心病、腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、慢性乙型肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 。部分病種僅適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
職工醫(yī)保門特病種 湖南省職工醫(yī)保的門診慢特病病種范圍為43個(gè) 。其病種與居民醫(yī)保有高度重合，如惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、器官移植術(shù)后抗排異治療等，但具體病種數(shù)量和部分納入標(biāo)準(zhǔn)可能與居民醫(yī)保存在差異。
重點(diǎn)病種跨省結(jié)算 為方便異地就醫(yī)，國(guó)家已將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門特病種納入跨省直接結(jié)算范圍，婁底市參保人員按規(guī)定備案后可享受此便利 。
二、 居民與職工醫(yī)保門特病政策對(duì)比
雖然省級(jí)層面統(tǒng)一了部分政策，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在門診慢特病待遇上仍存在區(qū)別。
對(duì)比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 47個(gè) | 43個(gè) |
年度支付限額 | 通常設(shè)定年度費(fèi)用限額，限額內(nèi)按一定比例報(bào)銷（例如，參照住院支付比例，普遍為70%）。具體限額依病種而定。 | 一般也設(shè)有年度限額，但部分病種的限額標(biāo)準(zhǔn)可能高于居民醫(yī)保，且報(bào)銷比例通常更高。 |
報(bào)銷比例 | 費(fèi)用限額內(nèi)普遍按70%比例支付，參照住院待遇 。 | 報(bào)銷比例通常高于居民醫(yī)保，具體比例根據(jù)各地市政策和病種確定。 |
政策依據(jù) | 《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》 | 各統(tǒng)籌地區(qū)（如婁底市）制定的職工醫(yī)保相關(guān)政策 |
三、 申請(qǐng)與待遇享受流程
申請(qǐng)資格 凡在婁底市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保，且所患疾病屬于省級(jí)規(guī)定的門診慢特病病種范圍的參保人員，均可申請(qǐng) 。申請(qǐng)人需提供有效身份證明、醫(yī)保碼或社?？ǎ约澳艽_診所申請(qǐng)病種的完整病歷資料（如出院記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）。
認(rèn)定流程 參保人員需填寫《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》或相應(yīng)的職工醫(yī)保申請(qǐng)表 。認(rèn)定工作由婁底市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織，通常需要經(jīng)過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家審核確認(rèn) 。
待遇享受 經(jīng)認(rèn)定通過后，參保人員即可在選定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，只需支付個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定比例直接結(jié)算報(bào)銷。自2025年起，全省范圍內(nèi)取消了特病門診用藥的先行自付政策，進(jìn)一步降低了患者負(fù)擔(dān) 。
2025年，婁底市的門診慢特病政策在省級(jí)統(tǒng)一框架下持續(xù)完善，通過明確47個(gè)（居民）和43個(gè)（職工）病種范圍、規(guī)范認(rèn)定流程、推進(jìn)跨省結(jié)算等措施，有效保障了長(zhǎng)期慢性病患者的門診醫(yī)療需求。參保人員應(yīng)了解自身參保類型對(duì)應(yīng)的病種和待遇，及時(shí)辦理資格認(rèn)定，充分利用醫(yī)保政策減輕疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。
