58種
2025年新疆昆玉市門診特病病種范圍執(zhí)行新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一目錄，共涵蓋58種疾病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、終末期腎病等常見慢性病及重大疾病，覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員，需經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構診斷并通過醫(yī)保部門認定后享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 核心病種類型
- 慢性病：高血壓（Ⅱ期及以上）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等，需長期藥物治療或門診管理。
- 重大疾病：惡性腫瘤（門診放化療）、終末期腎?。ㄍ肝鲋委煟?、器官移植抗排異治療、血友病、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，治療周期長、費用高。
- 兒童特殊病種：先天性心臟病、苯丙酮尿癥、血友病、地中海貧血等32類，涵蓋先天性疾病、罕見病及地方高發(fā)疾?。ㄈ绨x病）。
2. 病種目錄與待遇特點
| 病種類別 | 代表疾病 | 治療方式 | 年度報銷限額 | 資格有效期 |
|---|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病 | 藥物治療、門診復查 | 3000-8000元 | 2年 |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、終末期腎病 | 放化療、透析 | 5萬-10萬元 | 長期 |
| 兒童特殊病種 | 先天性心臟病、戈謝病 | 手術、酶替代療法 | 費用減免70%-100% | 按治療周期定 |
二、申請條件與認定標準
1. 參保要求
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：連續(xù)繳費滿6個月，需提供身份證、近1年門診/住院病歷。
- 職工醫(yī)保：正常參保狀態(tài)（退休人員無需繳費），需提供近2年住院病歷及檢查報告。
2. 醫(yī)學材料要求
- 二級及以上醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明書（需蓋章）；
- 門診病歷（體現(xiàn)持續(xù)治療記錄）或住院病歷摘要（含診斷結論、治療方案）；
- 特殊病種附加材料：如惡性腫瘤需病理報告，器官移植需手術證明。
三、辦理流程與渠道
1. 線上辦理
通過“新疆醫(yī)保服務平臺”APP上傳電子材料，包括《門診慢特病認定申請表》、病歷掃描件（分辨率≥300dpi），3-5個工作日完成初審，審核通過后次月生效。
2. 線下辦理
攜帶材料到昆玉市醫(yī)保局柜臺提交，初審通過后進入專家評審（周期≤10個工作日），通過后領取《特病待遇資格證》。
3. 材料清單對比
| 材料類型 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復印件 | 身份證原件及復印件 |
| 病歷資料 | 近1年內門診/住院病歷 | 近2年內住院病歷+檢查報告 |
| 申請表 | 《昆玉市門診慢特病認定申請表》 | 《新疆維吾爾自治區(qū)門診慢特病認定表》 |
四、報銷政策與待遇標準
1. 報銷比例與醫(yī)療機構等級
| 病種類型 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 高血壓、糖尿病 | 85% | 80% | 75% |
| 惡性腫瘤 | 90% | 85% | 80% |
| 終末期腎?。ㄍ肝觯?/td> | 95% | 90% | 85% |
2. 支付限額與特殊政策
- 職工醫(yī)保：重大疾病年度限額5萬-10萬元，退休人員報銷比例提高5%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：新增15種慢特?。ㄈ缒退幮越Y核病）報銷95%，年度限額10萬元；
- 兒童罕見病：戈謝病等酶替代療法全額藥物補助，手術類病種費用減免70%。
3. 待遇管理
- 資格需每2年復查，未通過或1年以上未使用待遇者將暫停資格，可重新申請；
- 跨省直接結算：支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10種病種跨省就醫(yī)直接報銷，執(zhí)行參保地政策。
五、注意事項
- 定點醫(yī)療機構：需在指定醫(yī)院就診，每年可變更1次定點機構；
- 材料真實性：提供虛假材料將追回基金并納入信用黑名單；
- 政策動態(tài)：關注“新疆醫(yī)保服務平臺”查詢病種目錄更新及報銷比例調整。
2025年新疆昆玉市門診特病政策通過統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化辦理流程、提高報銷比例，為參保人員提供精準保障。參保人員可根據(jù)自身疾病類型，按要求準備材料并通過線上或線下渠道申請，及時享受醫(yī)保待遇，減輕長期治療負擔。
