2025年江蘇無(wú)錫門診特病覆蓋人群包括：職工醫(yī)保參保人員、居民醫(yī)保參保人員、特定困難群體及其他符合條件者。
在江蘇無(wú)錫，門診特病政策主要面向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群，涵蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保者，同時(shí)針對(duì)困難群體提供額外保障，確保不同人群在患有重大或慢性疾病時(shí)能獲得及時(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
一、職工醫(yī)保參保人員
在職職工
參加無(wú)錫市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員，若患有惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等特病范圍疾病，可憑二級(jí)及以上醫(yī)院的確診材料申請(qǐng)辦理。
表：職工醫(yī)保特病申請(qǐng)條件對(duì)比疾病類型 診斷要求 醫(yī)院等級(jí) 有效期 惡性腫瘤 病理報(bào)告+影像學(xué) 三級(jí) 長(zhǎng)期 尿毒癥 腎功能指標(biāo)+透析記錄 二級(jí) 年審 退休人員
已辦理退休手續(xù)且享受職工醫(yī)保待遇的人員，若患有糖尿病、高血壓等慢性病且達(dá)到重癥標(biāo)準(zhǔn)，可申請(qǐng)門診特病，其報(bào)銷比例通常高于在職職工。靈活就業(yè)參保者
以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的群體，與在職職工享有同等特病申請(qǐng)資格，但需提供連續(xù)繳費(fèi)證明及疾病診斷書。
二、居民醫(yī)保參保人員
成年居民
參加無(wú)錫市居民醫(yī)保的成年人，若患有精神病、結(jié)核病等特病目錄內(nèi)疾病，可憑社區(qū)醫(yī)院或?？漆t(yī)院的診斷證明申請(qǐng)，報(bào)銷限額根據(jù)疾病類型設(shè)定。
表：居民醫(yī)保特病報(bào)銷差異人群類別 起付線 報(bào)銷比例 年度限額 成年居民 500元 60%-70% 5000元 學(xué)生兒童 300元 70%-80% 8000元 學(xué)生兒童
在校學(xué)生及未滿18周歲的兒童，若患有血友病、再生障礙性貧血等疾病，可由監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)，其報(bào)銷范圍包含部分特殊藥品。老年居民
年滿60周歲且參加居民醫(yī)保的老年人，針對(duì)阿爾茨海默病、帕金森病等老年特病，可享受簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程及上門評(píng)估服務(wù)。
三、特定困難群體
低保對(duì)象
納入無(wú)錫市最低生活保障的人員，申請(qǐng)?zhí)夭r(shí)免收部分費(fèi)用，且報(bào)銷比例可上浮10%-15%，覆蓋罕見病等特殊病種。殘疾人
持有殘疾證且疾病與殘疾相關(guān)的參保者，可申請(qǐng)專項(xiàng)特病待遇，如康復(fù)治療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。其他特殊人群
包括優(yōu)撫對(duì)象、特困供養(yǎng)人員等，其特病申請(qǐng)由民政部門協(xié)同辦理，享受綠色通道及全額補(bǔ)助政策。
2025年無(wú)錫門診特病政策通過差異化覆蓋與精準(zhǔn)保障，為不同參保群體提供了切實(shí)可行的醫(yī)療費(fèi)用解決方案，有效減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性與公平性。
